항생제 주사를 맞고 집단적으로 환자들의 엉덩이에 고름이 생긴 ‘이천시 주사제 감염사태’의 원인은 문제의원이 사용한 오염된 주사용수로 인해 생겨난 '거북결핵균’으로 밝혀졌다.
‘거북결핵균’(mycobacterium chelonae)은 통상적인 항생제에 듣지 않을 뿐아니라 항결핵제에도 잘 듣지 않아 환자들은 농양부위의 절개후 광범위한 외과적 치료가 불가피 하다는 것이다.
이번 이천시 집단부작용 원인규명을 위한 민관공동조사단(단장 서울의대 박병주 교수)은 9일 복지부에서 중간조사 보고에서 비결핵상산성균의 일종인 거북결핵균이 환자 2명의 가검물 배양검사에서 분리되었다고 발표했다.
공동조사단 발표에 의하면 "항생제와 생리식염수를 혼합한 주사실 제제가 거북결핵균에 오염됐고 환자의 엉덩이에 주사되면서 감염된 것으로 추정된다"고 밝혔다. 박병주 단장은 "항생제 분말을 용해하는데 대용량 생리식염수를 개봉해 장기간 사용하는 과정에서 생리식염수가 일차 오염된후 주사실 제제에 혼합된 것이 유력한 감염경로로 추정 된다"고 발표했다.
공동조사단은 원인균 규명에 따라 "의료기관은 대용량 생리식염수를 개봉해 장기간 사용하지 않도록 하고 분말로 생산되는 주사제는 1회용 주사희석액을 반드시 동봉하여 포장, 유통되도록 권장해야 한다"고 건의 했다.
조사단은 원인 균으로 밝혀진 거북결핵균이 통상적인 항생제에 듣지 않는 점을 감안, 고름이 생긴 부위에 대한 배농과 절개 등 외과적 치료를 우선하고 항생제 복용을 지속해야 한다는 처방을 제시했다.
한편 별도로 환자들이 제기한 비만치료제의 발병 가능성 검사는 식품의약품안전청 독성연구원에서 계속 진행할 방침이다.
복지부의 이번 조사결과에 따라 이천시 E의원 원장 S씨는 원인균이 주사용수 관리 문제로 확인됨에 따라 행정처분 등이 불가피해졌다.
강희종 기자(hjkang@medifonews.com)
2005-06-10