“퇴원지시후 임의 입원 ‘보험급여 제한’ 정당”

공단, 이의신청 기각…입원은 진료상 필요한 경우 한해

건보공단은 의사의 퇴원지시에도 불구하고 임의로 입원해 치료를 받은 후 보험급여가 제한됐으며 자기부담 100%로 인해 의료기관이 부당한 이득을 취했다는 환자의 이의신청을 기각했다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 최근 ‘요양에 관한 지시 불이행’과 관련한 이의신청에서 환자가 아닌 의료기관의 손을 들어주었다. 이번 결정의 주요 요인은 의료진이 환자의 상태가 호전돼 통원치료가 가능하다고 판단, 퇴원지시를 했으나 환자가 임의로 입원치료를 받고자 한 경우로 환자가 제기한 급여제한여부에 관한 이의신청이었다.

신청인은 물리치료를 받았지만 요양기관에서 통원이 가능해 입원치료가 불가하나 진료비의 100%를 본인부담 할 경우 입원이 가능하다고 해 무슨 내용인지 모르고 확인서에 사인 한 후 입원치료를 받았다는 주장이다.

따라서 요양기관이 환자에게 자기부담 100%를 시키면서 부당이익을 얻은 것으로 건강보험을 적용 받을 수 있도록 해 주어야 한다는 것이다.

그러나 국민건강보험법 제48조 제1항 제2호는 ‘고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때’로 규정하고 있다. 피신청인은 퇴원지시 불응시 급여제한을 신청인은 충분히 인지하고 있었으며, 계속적인 입원진료가 신청인의 개인적인 사유로 인한 것으로 확인됐다고 밝혔다.

이에 공단은 “법 제48조 제1항 제2호에서는 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때에는 보험급여를 하지 않는다고 규정하고 있다”며, “입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한한다. 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 해서는 안 된다”고 말했다.

또한, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려해 적절한 시기에 행해져야 한다고 덧붙였다.

공단은 또 “입원진료는 담당의사가 질병치료를 위해 필요하다고 인정하는 경우에 하도록 하고 있다. 담당의사가 환자의 질병상태가 호전돼 입원치료가 불필요하다고 판단한 경우에는 퇴원지시를 할 수 있으며 환자는 의사의 지시에 따라야 한다”고 설명했다.

즉, 환자가 본인의 필요에 따라 입원여부를 결정할 수 없다는 것이다.

공단은 “신청인은 주치의로부터 통원치료가 가능하다는 설명을 들었고, 계속 입원할 경우 급여가 제한돼 자기부담 100%라는 것을 확인했다. 따라서 환자가 몸이 아파 더 치료하고 싶다는데 급여제한은 부당하다는 신청인의 주장은 관련 법령을 오해 했으므로 인정될 수 없다”고 이의신청을 기각했다.