의원, 진료비 환급민원 급증 이유?…’NST’ 때문

심평원, 별도산정불가 위반 “급여기준 검토 있어야”

올해 상반기 의원급의 진료비확인 민원이 지난해 같은 기간보다 큰 폭으로 증가했다. 불과 1년 새 왜 이렇게 급증한 것일까? 원인은 NST(태동검사)에 있었다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 20일, 2009년 상반기 진료비확인 민원 환급내역을 공개했다. 올해 상반기 진료비확인 민원을 확인한 결과 총 34억 원을 환급 결정했다. 이번에 공개된 자료에서 가장 눈에 띄는 것은 의원에서의 급격한 증가세다.

의원의 올 상반기 진료비확인 민원 처리건수는 총 4039건 이중 환불건수는 1453건으로 환불금액은 1억 9002만7천원이었다. 특히 의원의 진료비확인 민원은 요양기관종별로 보았을 때 가장 큰 폭으로 증가한 것으로 나타났다.

지난해 상반기 의원의 진료비확인 민원 총 처리건 은 986건, 이중 환불건수는 724건으로 환불금액은 4635만4천에 불과했다. 그러던 것이 전년 대비 올 상반기 총 처리건 은 309.6%, 환불건수 258.8%, 환불금액 25.3%로 급격하게 증가했다.

이처럼 의원급의 진료비확인 민원이 급증한 것과 관련해 건강보험심사평가원 강정숙 부장은 “NST(태동검사)가 가장 큰 원인”이라고 말했다. 이어 “올해 진료비확인 민원의 경우 전년도에 비해 증가한 것은 사실이나, 과거와 달리 단순한 민원이 많고 금액은 크지 않았다. 이에 따라 민원제기 금액도 전년 대비 31% 줄어들었다”고 설명했다.

NST(태동검사)의 경우 급여기준의 변경으로 일부 인터넷 카페에서 시작, 급격하게 진료비확인 민원이 급격하게 증가한바 있다.

실제 진료비확인 민원 접수현황(4월30일~8월13일)에 따르면 총 1만8205건이 접수됐으며, 태동검사관련 민원은 9190건으로 전체의 50.5%를 차지했다. 9190건 중 종합전문과 종합병원에서 태동검사 건은 총 1702건(18.5%)에 불과했으며, 나머지 7488건(81.5%)은 병원급 이하에서 발생, 의원급의 진료비확인 민원을 증가시켰다.

또한 국민건강보험공단과 심평원으로 이원화돼있던 진료비확인 민원이 심평원으로 통합되면서 병원과 의원에 대한 단순 민원도 진료비확인 민원을 증가시키는 원인이 됐다.

특히 진료비확인 민원 제기 후 환불이 결정된 사례를 살펴보면 급여대상 진료비를 임의로 비급여 처리한 경우가 가장 흔하게 발생하고 있는 것으로 분석됐다. 이어 별도산정불가항목 비급여 처리한 경우가 뒤를 이었다.

이와 관련해 강정숙 부장은 “별도산정불가항목을 비급여 처리하는 경우는 의료기술의 발달로 재료대 등의 가격이 높아졌기 때문이다. 어쩔 수 없는 부분이 있다”며 “이 같은 문제를 해결하기 위해서는 현재의 급여기준을 검토해볼 필요가 있을 것 같다”고 밝혔다.

아울러, 심평원은 진료비확인 민원을 줄이기 위한 방법으로 의료기관 스스로가 시정할 수 있는 기회를 제공한다는 방침이다. 실제 심평원은 요양기관에 대한 현지조사 선정기준도 민원발생에 대한 의료기관의 시정정도와 연계해 의료기관의 자정능력을 키운다는 방침이다.

한편, 올해 상반기 진료비확인 민원에 따른 환불금액은 총 34억 2853만5천원으로 전년도 같은 기간보다 41.2% 감소했다.