정이사장 “심평원은 공단의 부속기관이다”

안홍준 의원 “전면적ㆍ포괄적 현지조사 중지해야”

건강보험 보험급여 사후관리 항목 확대로 인해 공단과 심평원과의 업무중복으로 행정력을 낭비를 초래하고 있다는 지적에 정형근 이사장은 심평원을 부속기관으로 평가했다.

국회 보건복지가족위원회는 12일, 국민건강보험공단 국정감사에서 건강보험심사평가원과의 업무중복과 관련한 문제점이 제기됐다.

한나라당 안홍준 의원은 “건강보험공단의 보험급여 사후관리 항목 확대로 인해 진료비 전문심사기관인 건강보험심사평가원의 심사‧사후관리업무와 중복되고, 의·약학적 전문성을 결여한 무분별한 환수로 업무에 혼선 초래 및 심사평가원과의 업무중복수행으로 인한 행정력 낭비를 초래하고 있다”고 설명했다.

그러나 안홍준 의원은 실제 부정수급으로 인한 환수실적을 보면 극히 미미한 것으로 나타났다. 이 같은 결과는 공단이 본연의 임무인 가입자 관리 대신 심평원과의 경쟁관계로 인해 중복적인 업무(요양기관에 대한 심사 및 조사 업무)를 수행하는 데 불필요하게 행정력을 투입했기 때문이라는 의구심을 제기했다.

현재 의료기관에서는 만성질환 초재진 기준의 모호함으로 인해 관련 착오청구가 자주 발생하고 있는 실정이다.

의료기관 청구 건에 대한 최종적인 심사‧평가기능을 담당하는 심평원에서는 11개 만성질환군 중 당뇨, 고혈압에 대해서는 90일 이내 내원시 초진→재진으로 조정하는 한편, 그 밖에 9개 만성질환군은 최초 진료 후 30일이 경과된 경우에는 초진으로 그대로 인정하고 있다.

하지만 건강보험공단에서는 심평원이 의학적 타당성을 바탕으로 설정한 이와 같은 기준을 적용하지 아니한 채, 만성질환 11개 질환군의 경우 다른 상병(만성질환이 아닌 배제상병 또는 일과성 추정진단)으로 내원하더라도 무조건 90일 기준을 적용해 의료기관으로부터 환수를 추진하고 있는 실정이라고 안홍준 의원은 지적했다.

또한, 공단이 확인한 내용 중 67%는 심평원이 이미 공단에 자료공유 요구했으나 거부한 약사 재직 약국 등 사업장 자격여부 및 보험료 수준이었다. 즉, 공단은 심평원과 자료공유만 하면 될 일을 많은 인력을 투입해 조사하고 민원을 야기하고, 부추긴 꼴이 됐습니다.

이에 안홍준 의원은 “공단은 당장 전면적이고 포괄적인 요양기관 현장조사 행위를 중지하고, 진료내역통보, 전산점검, 민원제보 등 허위·부당청구 개연성이 인지된 경우 법제처 유권해석에 의한 공단의 업무범위 한도 내에서 우선 자료요청을 해야 한다”며 “이를 통해 사실관계 확인 후 현장방문이 필요한 경우 해당사안에 대한 요양기관의 임의적인 협력을 전제로 제한적으로 현장조사 방문을 실시해야 한다”고 강조했다.

그는 또 무엇보다도 건강보험공단은 공단 업무 영역내에서 사후관리를 실시할 것을 주문했다.

이 같은 지적에 대해 정형근 이사장은 “조사할 수 있는 것은 요양기관의 임의적인 승락을 전제로 해야 한다. 보험자로서 심평원은 공단 업무로 볼 때 부속기관이다. 심평원이 공단과 별개의 기능을 가지고 있는 것은 아니다. 심평원과 공단이 병렬관계는 아니라고 생각한다”고 말했다.

이에 안홍준 의원은 “건보공단은 위탁한 권한을 자기의 권한이라고 주장하고 있다”고 강하게 비판하자 정형근 이사장은 “안홍준 의원과 견해를 달리하고 있다. 건보공단은 적정급여라는 것이 있다. 따라서 심평원의 판단이 옳지 안다면 적정급여를 위해 우리의 권한을 활용할 수 있다고 생각한다”고 강조했다.

한편, 변웅전 위원장은 “건강보험심사평가원은 독립기관이지 국민건강보험공단의 부속기관은 아닌 것 같다”고 말해 정형근 이사장을 당황케 했다.