고혈압 등 만성질환 요양급여 적정성평가 본격 실시

심평원, 새해 선별심사확대-심사ㆍ평가 연계해 평가 표준화

심평원이 새해를 맞아 선별심사 확대대상과 기존 요양급여적정성 평가에 대한 범위를 고혈압과 같은 만성질환으로 확대하는 등의 계획을 추진할 방침이다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 2010년에 추진할 중점ㆍ핵심사업에 대한 계획을 밝혔다. 내년도에 달라지는 심사ㆍ평가 분야는 법정-급여기준 통합정보시스템 구축, 선별심사대상 확대, 고혈압 및 만성질환에 대한 요양급여적정성 평가 등의 내용들을 담고 있다.

또한, 신포괄수가 항목도 현행 20개에서 2010년에 70개 항목으로 대폭 확대, 공단일산병원에서 시범사업을 실시하게 된다.

특히 심평원은 내년도에 평가업무 표준화 및 심사연계 등의 활용을 강화할 계획이다. 심평원은 “내년도에는 심사와 평가가 연계된다”며 “이를 위해 심평원은 평가업무 프로세스를 표준화, 시스템화를 적극 추진할 예정이다. 질병별 적정성 평가는 향후 부적정 처방, 진료행태 개선 촉진을 위한 심사업무에 연계되어 적정 진료의 시너지 효과를 창출할 것”이라며 기대감을 나타냈다.

이어 심평원은 심사 및 청구착오 제로化를 목표로 묶음진료 항목을 발굴하는데 적극적인 움직임에 나설 것으로 보인다.

심평원은 “심사의 일관성 및 효율성제고를 위해 묶음진료 항목을 발굴해 심사완료 전 조회할 수 있도록 심사누락에 대한 여과장치를 마련한다”면서 “특히, 묶음진료항목(수기료+재료대, 수기료+약제료, 입원료+식대 등)의 일부를 누락하는 경우가 대폭 개선될 것”으로 내다봤다.

묶음진료 항목 발굴의 본 사업은 광주지원에서 시범사업을 실시한 후 전국으로 확대할 예정이다.

이외에도, 치료재료 주기적 증빙자료 제출 ‘사전 안내제’ 실시, 치료재료 가격 산정 기준 개선, 치료재료 재평가 추진, 진료비청구 포탈 시스템 구축 등 다양한 계획들이 추진된다.

다음은 심평원의 내년도에 추진할 중점ㆍ핵심사업과 그 내용이다.

▶법령ㆍ급여기준 통합정보시스템 구축- 요양급여기준의 연혁ㆍ변경내용ㆍ변경사유 등의 정보를 체계적으로 관리, 국민과 요양기관에서 쉽게 조회ㆍ검색이 가능하도록 예정이다.

기존의 요양급여 관련 법령ㆍ판례ㆍ행정해석ㆍ지침 등이 홈페이지에 나열식ㆍ게시판식으로 게재되었던 것을 법제처의 국가법령정보센터를 활용해 쉽고 편리한 급여기준 검색이 가능토록 개편된다.

▶의료장비 급여수가 연계항목 및 관리범위 확대- 의료장비에 대한 급여 수가 연계는 요양기관의 장비 보유 유무와 식약청 허가범위가 연계되어 관리된다.

▶치료재료 가격 산정 기준 개선- 기존 제품에 비해 개선된 제품임에도 기 등재품목의 90%로 결정되는 현행 치료재료 가격 산정기준의 불합리성이 개선된다.

이는 치료 재료 특성 및 의료산업기술 발전을 적절히 반영하는 제도로 새로운 치료재료의 효과가 뚜렷이 개선되어 있다면 100% 또는 최고가까지도 산정이 가능하다. 반면 기존 최고가 품목에 비해 현저히 개선된 제품이 등재된다면 그 최고가 품목의 가격은 동시에 인하되는 기전도 병행 작용한다는 계획.

▶치료재료 재평가 추진- 치료재료 재평가가 추진될 예정이다. 이는 현재의 치료 재료 최초 등재 후 가격변동 요인을 반영하는 기전이 부재했던 과거의 제도를 개선한 것으로 총 12,618품목(급여: 11,571, 비급여: 1,047)을 3년에 걸쳐 시행된다.

동 제도로 3년간 청구실적이 없는 경우에는 급여를 중지하고 비용효과가 유사한 경우는 동일상한금액을 적용하며, 가치가 우월한 경우 가치평가표를 활용해 기준금액에 추가 금액의 산정도 가능해진다.

▶치료재료 주기적 증빙자료 제출 ‘사전 안내제’ 실시- 요양기관은 치료재료를 구입 사용한 경우에는 「치료재료 구입목록표」를 작성해 요양급여비용 청구 전에 제출하도록 되어 있으며 2년 경과 계속 사용시에는 만료 1개월 전에 우리원에 통보를 해야 하도록 되어 있다.

심평원은 “그러나 간혹 요양기관에서 이 사실을 인지하지 못하고 연장신청을 하지 않은 상태에서 사용, 심사 조정되는 사례가 발생해 요양기관 불만과 이의신청 등 업무량을 증가시켰다”며 “금년 개발될 주기적 증빙자료 제출 사전 안내 시스템은 요양기관의 편의를 도모하고 심평원의 불필요한 업무량을 감소시킬 것으로 기대된다”고 설명했다.

▶진료비청구 포탈 시스템 구축 - 심평원은 2011년 6월 계약 만료될 KT EDI 서비스를 대체할 진료비청구 포탈 시스템을 2010년부터 자체 구축을 시작하여 2012년에 완료할 예정이다. 진료비 청구 포탈시스템은 요양기관이 진료비청구를 심평원 포탈시스템에 자체 청구하는 제도로 현행 요양기관과의 단ㆍ양방향 업무 통합 및 개선 등 입체적서비스로 요양기관의 EDI 사용료가 폐지되고 요양기관 업무 편익과 만족도를 향상시킬 예정이다.

▶완화의료 시범사업 실시 - 말기 암 환자를 위한 완화의료수가가 개발되어 본격적인 시범사업에 들어간다. 완화의료 시범사업은 말기 암 환자의 특성에 맞는 양질의 완화 의료서비스 제공으로 환자와 가족의 삶의 질을 높이고 건강보험 지출을 합리화.

본 사업은 서울성모병원, 가천의대 길병원을 비롯하여 종합병원 3개 기관(국민건강보험공단 일산병원, 대전성모병원, 부산성모병원), 병원 2개 기관(샘물호스피스병원, 서울시 서북병원), 1개 의원(천주교서울대교구전진상의원)에서 2011년 5월까지 실시된다.

▶선별심사 항목 확대 - 2010년에는 선별심사 항목이 3항목 확대되어 12항목에 대해 실시가 된다. ‘10년 선별심사대상은 2010년 1월에 언론에 공개되고 요양기관에 사전 안내가 진행될 예정이다.

▶만성질환으로 평가 대상 확대 - 기존 급성기질환과 약제 및 행위 사용량 중심의 요양적정성 평가가 고혈압 등을 비롯한 만성질환으로 확대된다. 이로써 심평원의 적정성 평가 대상은 2009년 13개 항목에서 3항목(고혈압 평가, 혈액 투석 평가, 의료급여 정신과 평가)이 추가 되어 2010년에 총 16개 항목이 될 예정이다.

▶신포괄수가 항목확대 2010년에 70개 항목으로 대폭 확대된다. 확대하는 항목은 공단 일산병원을 대상으로 시범사업을 거친 후 점진적인 신포괄수가 모형을 구축하는데 기초자료로 활용.

한편, 심평원은 심사결과 통보서 동영상 Reading Program을 내년도에 개발, 지원한다. 동영상에는 심사결과통보서, 원외처방심사결과통보서, 정산심사결정서 등 요양기관 안내 통보서가 모두 수록된 심사결과 통보서 등이 담길 예정이다.

심평원은 “심사결과통보서의 항목별 세부설명 부재로 인한 요양기관 불만을 최소화시키고, 적극적인 정보제공으로 심사결과에 대한 신뢰성 제고에 기여할 것으로 기대된다. 대구지원에서 개발ㆍ사업을 시행한 후 전국으로 확대할 예정이라고 말했다.