심평원 진료비 ‘전산심사’ 131개 상병으로 확대

방광염 등 전체 상병 50% 넘어…다빈도 약제도 우선 적용

탈구ㆍ염좌 및 긴장ㆍ백선증ㆍ방광염 및 질염ㆍ소화성궤양(식도염 포함) 등 4개 상병을 포함한 131개 상병에 대한 전산심사가 확대된다.

또, 심평원은 요양기관의 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 현황자료를 DB화하고, 진료비 심사시 대조심사 항목을 지난해 163항목에서 올해 179항목으로 확대할 방침이다.

국회 보건복지가족위원회에 제출된 건강보험심사평가원의 2010년도 주요사업 추진계획에 따르면 올해 전산심사 및 선별집중심사 등이 더욱 강화될 예정이다. 심평원이 보고한 주요사업 추진계획에 따르면 심사의 과학화 및 효율화를 꾀한다.

이를 위해 심평원은 상병, 약제, 대조심사, 선별집중심사 등을 확대, 더욱 강화한다.

전산심사의 경우 지난해 감기, 고혈압 등 103개 상병에 대해 인공지능(AI) 전산심사를 진행, 전체 청구건의 45%를 처리했다. 그러나 올해에는 ‘탈구ㆍ염좌 및 긴장’, ‘백선증’, ‘방광염 및 질염’, ‘소화성궤양(식도염 포함)’ 등 4개 상병을 포함한 131개 상병(전체 청구건의 50%)으로 확대된다.

심평원은 ‘탈구ㆍ염좌 및 긴장’, ‘백선증’, ‘방광염 및 질염’, ‘소화성궤양(식도염 포함)’ 등 4개 상병분야에 대해서는 시스템 통합점검 및 모니터링 과정을 거쳐 2010년 상반기 중 심사에 적용할 예정이라고 지난해 12월 밝힌바 있으며, 최근 대한병원협회 등에 안내했다.

또한, 심평원은 약제에 대한 전산심사도 확대, 시행할 예정이다. 특히 의약품 적응증, 용법용량 등 허가사항 코드화, 마약류, 오남용 의약품, 다빈도 약제 등부터 우선적으로 전산심사 할 계획이다.

이와 함께 심평원은 요양기관의 인력 및 시설, 장비 등 현황자료를 DB화하고, 진료비 심사시 대조심사를 확대한다. 이에 따라 대조심사 항목은 지난해 163항목에서 올해에는 179항목으로 늘어나게 된다.

심평원은 또, 현행 요양기관이 진료비청구에 사용하고 있는 EDI서비스 계약만료(2011년 6월)에 대비해 자체 ‘진료비청구 포탈시스템구축’을 구축한다. 심평원의 계획에 따르면 올해 시스템 구축을 완료하고 오는 2011년 7월 적용할 예정으로, 요양기관이 이를 이용해 진료비를 청구할 경우 전산이용료가 면제된다는 점을 강조했다.

하지만 심평원의 ‘진료비청구포탈시스템구축’과 관련해 지난해 12월 의약5단체는 공동으로 성명서를 발표하며 중단을 요구했다.

당시 의약5단체는 “요양기관이 심평원의 내부 EDI포털에 연계하는 방식은 심평원의 일방적인 틀 속에 맞추려는 의도”라며 “형평성이 결여된 정보 편중 현상을 고착화하며 공정한 진료평가가 이루어 질 수 없다”고 강하게 비판한바 있다. 그러나 심평원이 추진의사를 강력히 밝히고 있어 이를 둘러싼 논란이 예상된다.

아울러, 심평원은 예방과 자율에 의한 진료행태 개선에 나선다. 이를 위해 심평원은 착오청구의 사전 필터링을 강화한다. 지난해 진료행위, 주사약제에 대한 필터링을 강화했다면 올해에는 ‘경구약제’에 대한 사전 필터링을 점검, 확대한다.

한편, 심평원은 올해 ▲척추수술, 슬관절치환술 등을 포함한 11개 항목에 대한 선별집중심사 ▲수시 개ㆍ폐업 기관 기획현지조사 등의 업무를 계획, 추진한다.