의원급 만성질환관리료 자격요건 둬 제동?

심평원 보고서, 성과연동지불제 시행-단골의사제 제안

현재 시행되고 있는 ‘만성질환관리료’의 보다 효과적인 운영을 위해서는 일정요건을 갖춘 의원급 의료기관에 한해 청구할 수 있도록 해야 한다는 연구결과가 제시됐다.

또, 만성질환의 관리를 위해서는 성과연동지불제도의 시행과 함께, ‘단골의사’화 방법 등이 검토될 필요가 있다는 의견이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가정책연구소는 최근 ‘의원급 요양기관의 만성질환 관리방안(연구책임자 정설희 연구위원)’이라는 연구보고서를 공개했다. 보고서는 현재 정부 주도로 이루어지고 있는 만성질환관리사업은 개별 환자 단위의 지속적인 관리가 이루어지지 못하고 있다고 지적했다.

복지부는 2002년 1월 1일부터 만성질환관리료 신설 이후 상대가치 점수 및 산정횟수, 산정 대상 기관 등에 조정이 있었다. 특히, 2003년 7월에는 진찰료․처방료를 통합하면서 내과계열 진료과에서 발생하게 될 손실을 보존하기 위해 만성질환관리료 대상 질병군을 기존 2개(당뇨병과 고혈압)에서 11개 질병군으로 확대했다.

이와 관련 보고서에서는 “만성질환관리료가 신설된 이후 환자의 질병에 대한 이해 증진과 합병증 예방을 위한 관리 행위, 건강보험재정에 미치는 효과, 의료행태의 변화 등에 대한 구체적 평가가 이루어진 적이 없다”고 비판했다.

이어, 만성질환관리 측면에서 만성질환관리료의 문제점으로 ▲구체적 병소 및 항목별 관리 내용 기재의 불명확성 ▲환자의 자기 관리를 위한 정보 및 참여 유도 부재 ▲해당 정보의 만성질환 관리 활용기전 부족 등을 꼬집었다.

또, 현재 만성질환관리료는 의원급 요양기관이면 해당 질환을 주상병 또는 부상병(고혈압ㆍ당뇨병)으로 하는 경우 어디나 산정 가능하다.

연 1회이상 의료기관을 방문한 당뇨병 환자들을 대상으로 한 자료 분석 결과, 이들의 평균 외래 방문기관 수는 1.2개이며, 주이용 기관에서의 기본검사 시행률이 높은 것으로 나타났다. 그러나 지속성에 있어서 병원급 이상 의료기관이 의원급 의료기관보다 더 높으며, 만성질환관리료 청구회수가 일정수를 넘어가면 아래 구간과 지속성에 차이가 없었다.

이에 따라서 만성질환관리료를 만성질환 관리에 효과적으로 활용하기 위해서는 일정 조건을 충족하는 경우 청구․지급하도록 할 필요가 있으며, 단계적으로 시행할 것을 제안했다.

연구원들은 1단계로 “만성질환관리료 지급조건을 제한해 주이용기관을 통해 만성질환자가 지속적인 관리를 받을 수 있도록 유도해야 한다”며 “요양기관은 환자로부터 만성질환관리 주이용기관으로 이용한다는 데 대한 동의서를 받은 후 ‘만성질환관리 계획서’를 작성해야 한다”고 말했다.

또 “만성질환계획서에는 주요 검사 지표 및 주요 관리 내용을 기재하도록 하고 이 조건이 충족된 경우에만 요양기관은 요양급여 진료내역에 있는 진찰료 산정코드에 특정기호를 부여해 진료비를 청구하고, 보험자는 해당 코드가 있는 요양기관에 한하여 만성질환 관리료를 지급해야 한다”고 설명했다.

2단계로는 ‘만성질환관리계획서’에 기재된 내용 중 필수항목에 대한 수치를 검사료 시 특정내역에 기입하도록 하고 미기재시 해당 검사료를 지급하지 않으며, 검사료 청구횟수에 제한을 두도록 하는 방안이다.

작성된 ‘만성질환관리 계획서’는 심사ㆍ평가를 위해 요청하는 경우 심평원에 제출해야 한다.

연구원들은 “만성질환관리료는 주이용기관에 지급하도록 하고, 이를 통해 요양기관-환자간의 관계를 지속적으로 유지하도록 함으로써 장기적으로 의료기관 등록제의 효과를 얻을 수 있을 것”이라고 전망했다.

아울러, 만성질환관리의 질 개선을 위한 성과연동지불제도의 시행이 필요하다고 의견을 내놓았다.

만성질환자들을 대상으로 건강검진 및 검사를 적절히 수행하도록 하고, 그 결과를 효과적으로 활용하도록 인센티브를 부여하는 방안이 고려되어야 한다는 것이다.

연구원은 “성과연동지불제도를 시행하기 위해서는 관리의 적절성을 평가할 수 있는 임상지표 및 기본검사 항목 등이 확정되어야 한다”면서 “이후 이를 청구자료의 특정내역에 기재하도록 하고, 청구코드화함으로써 향후 만성질환 관리의 적정성을 확보하는데 활용할 수 있도록 해야 한다. 이를 위해서는 진료 과정뿐만 아니라 결과를 평가하고 결과에 따라 보상하기 위한 구체적인 인센티브 방안(성과연동지불제도)의 모색이 필요할 것”이라고 강조했다.

또, “장기적으로는 만성질환관리 사업에 대한 진료비 지불방식을 개선할 필요가 있다”며 “만성질환관리는 지속적인 관리가 필수적이며, 현재의 건강보험 지불방식 내에서 효과적으로 관리하는 방안을 실행해야 한다. 중ㆍ장기적으로는 이에 대한 경험을 기초로 주이용기관을 그간 제기됐던 ‘단골의사’화 시키는 방법을 검토할 수 있을 것”이라고 제언했다.