심평원, 심사업무 전문성 강화로 의료비 절감

“전산심사 지속적 확대 등 심사 효율성 개발나선다”

심평원이 지난 10년간 심사업무에 IT 접목 및 의사 등 전문심사위원 운영을 통해 국민의료비 절감에 큰 역할을 한 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 2000년 심사평가원 설립이래 지난 10년간 급변하는 보건의료 환경 속에서 지속적인 변화와 혁신으로 심사업무에서 괄목한 성과를 이룬 것으로 평가받고 있다.

심평원의 지난 10년간 심사업무 변화와 혁신 내용을 살펴보면 ▲심사업무 IT 접목 ▲심사의 전문성 강화 ▲사전 예방적 진료비 관리 ▲진료비 확인 신청제도 등을 꼽을 수 있다.

먼저, 심평원은 심사업무에 IT를 접목해 전체 청구건수의 45% 이상을 전산심사로 대체, 심사업무의 과학화ㆍ효율화를 가속화하고 연간 930억원(2009년)의 국민 의료비를 절감하는 효과를 보였다.

심평원은 비교적 간단한 질병은 ‘인공지능(AI)’ 심사로 연간 331억원의 의료비를 절감, 심사물량의 45%(3억5천만건)를 전산처리해 150명의 인력대체 효과를 거두었다.

또한, 의사 등 전문심사위원을 1050명으로 확대ㆍ운영해 심사의 전문성을 강화했다. 심사지식 Bank 구축 및 심사프로세스를 개선해 심사의 전문성과 품질을 향상시켰다. 전문성강화에 따라3215억원의 재정절감 효과를 이루었다.

심사위원은 의학적 전문판단을 요하는 건을 전문심사하고 연간 312회의 분과위원회를 개최해 전문적 합의가 필요한 5263건의 안건을 처리하는 등 심사업무의 전문성을 제고해왔다.

심평원은 또, 사후심사 위주에서 ‘적정급여 자율개선제’를 도입, 사전 예방적 진료비 관리를 병행 추진해 연간 2685억원의 재정절감효과를 나타냈다. 제도 도입으로 6종류이상 약 처방 비율을 24.2% 감소시키는 등 약물의 오남용을 줄였다.

적정급여 자율개선 대상기관에게 맞춤형 정보제공 및 상담을 위해 심평원은 지난해 4486개 기관을 방문, 6274회의 상담, 231회의 간담회를 실시했다.

이어 진료비확인 신청제도를 운영, 국민이 부당하게 부담한 진료비에 대해 연간 72억원(2009년도)을 환불했다. 심사관련 참고서류 제출 간소화 및 지자체 보건의료자원정보 연계로 요양기관의 행정업무를 대폭 간소화하는 등 국민과 요양기관에 대한 서비스를 강화했다.

심평원은 “전산심사를 지속적으로 확대하고, 심사물량 증가에 대비한 효율적ㆍ효과적 심사방법을 개발해 건강보험 재정의 건전화를 이루고 바른 심사를 통한 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장함으로서 국민건강 향상에 기여하는 역할을 충실히 수행해 나갈 것”이라고 밝혔다.

이어 “심사물량 증가에 대비 IT를 활용한 심사 프로세스의 고도화로 업무의 효율성을 증대함과 동시에 진료비 누수를 방지하고, 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료는 사전 차단할 수 있도록 심사기능을 강화 해 나아가는 중장기 로드맵을 마련할 예정”이라고 덧붙였다.