고가 1회용 치료재료 재사용 허용 곤란하다!

심평원, 요양기관 심사관련 무더기 질의에 구체적 답변

[파일첨부]심평원은 지난 6월~7월까지 요양기관과 가졌던 간담회에서 건의된 내용에 대한 답변과 조치내용을 공개했다.

이번에 공개된 건강보험심사평가원(원장 강윤구)의 답변 및 조치내용에는 심사업무 및 심사기준 적용, 의료급여비용 심사, 심사결과 통보, 급여기준 개선ㆍ보완, 전산심사 등을 포함하고 있다.

요양기관은 심평원과의 간담회에서 급여기준 개선ㆍ보완과 관련해 다양한 사례를 인용하며 시정해 줄 것을 건의했다.

공개된 간담회 건의사항 및 질문을 살펴보면 요양기관은 심평원에 보인부담금 100/100인 고가의 1회용 치료재료의 경우 재활용할 수 있는 부분은 재활용 할 수 있도록 하고 가격을 분할해서 받을 수 있는지 물었다.

심평원은 “일회용 허가 제품의 재처리 후 안전성과 유효성에 대한 평가 및 관리기전이 없는 현 상황에서 재사용 허용은 곤란하다”며 “복지부에 재상용 가능한 일회용 치료재료 재사용을 위한 법적․제도적 장치 마련을 이미 건의했다”고 말했다.

이어 요양기관은 격리병실을 사용해야 하는 환자가 1인실을 개인적으로 원해 사용할 경우 상급병상 이용료에 대한 별도산정이 가능하도록 기준 변경을 건의했다.

이와 관련 심평원은 “격리실 입원이 필요해 격리실 입원을 의사가 지시했으나 환자가 격리실 입원을 거부하고 환자 및 환자 보호자의 원에 의해 상급병실을 사용했다면 그 차액을 별도로 부과할 수 있다”고 답했다.

다만, 이 경우 의료기관은 이와 같은 사실을 증빙할 수 있어야 한다.

요양기관은 또 3차원 CT 인정기준과 뇌파검사 Digital 가산 인정기준을 완화해 주길 건의했다. 이 같이 건의한 것은 아날로그 뇌파검사기가 거의 없으며, CT 장비도 모구 3D CT 장비이기 때문이다.

이와 같은 건의에 심평원은 3차원 CT는 주로 치료방향 설정 및 수술계획 수립에 필요한 것으로 적응증을 별도로 정할 사안은 아니며, 사례별로 적용하는 것이 타당하다고 보았다.

그러나 심평원은 “의학기술 발전 및 의료환경의 변화를 반영한 적정 상대가치점수 조정에 대한 검토가 필요하다고 판단된다”고 밝혔다.

현재 Digital 뇌파분석 실시의 경우 소정점수의 50% 가산 규정은 판독행위에 대한 가산으로 신경과분과위원회 심의사례에 의해 ‘간질 및 간질과의 감별이 필요한 경우’ 인정되며 그 외에는 사례별로 적용하고 있다.

지난 7월부터 분만수가가 인상되어 기본 25% 가산 산정토록 했다. 이에 요양기관은 야간 분만의 경우 기본가산 25%와 야간가산 50%를 합산해 75%로 산정할 수 있는지 물었다.

이와 같은 경우 기본수가의 25% 가산 산정코드(첫 번째 자리에 3)와 야간가산 산정코드(두 번째 자리에 1)가 별도로 있으므로 초산 제1태아일 경우 수가코드 R4351 뒤에 가산코드 310으로 산정(R4351310)하면 기본수가의 75% 가산 수가로 산정가능하다.

다음은 심평원과 요양기관과의 간담회에서 제기된 질의 및 건의사항에 대한 답변과 조치사항이다.

Q. 당뇨약제 자누메트정 및 단순처치 시 사용한 탄력붕대 심사조정 사유?
A. 자누메트정(Sitagliptin + Metformin 경구제)은 고시 제2009-199호에 의거 Metformin 단일제 단독요법으로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 또는 Metformin 단일제와 Sitagliptin 단일제의 병용요법을 실시하고 있는 경우에 단독 투여 시 1일 최대 2정까지 인정.

단, 동 약제를 투여해도 충분한 혈당조절을 할 수 없는 경우 Metformin 단일제의 추가투여를 인정(허가사항 범위지만 동 인정기준 외는 약값 전액을 환자가 부담)하며, 상기 고시 인정기준 외 투여한 경우 심사조정 대상임.

-탄력붕대를 단순처치에 사용시는 별도산정 불가하며, 처치 및 수술료 산정지침에 의거 고정용인 경우는 별도산정 가능함.

Q. 항암제의 경우처럼 1차 때 자료를 보냈는데 4차 때 또 1차 자료를 요청하는 경우가 있음. 1차 때 보낸 자료를 보관했다가 4차 때 활용할 의향은 없는지?

A. 1차 심사 때 제출한 심사참고자료를 이의신청과 재심사조정청구시에 추가요청하지 않고 연계해 활용하기 위해서 시스템 마련 중이며 10월 1일부터는 모든 심사참고 자료를 스캔해 파일로 보관 및 활용 가능할 것임.

현재에도 심사참고자료를 전자팩스나 web으로 보내는 경우엔 활용가능하며, 서면 참고자료 중 일부(이의신청자료나 보완자료)는 스캔하여 파일로 저장 활용하고 있음.