말많은 부당청구 감시시스템(FDS) 연내 강행

공단, 50개 유형 시범운영 완료…정교화 작업만 남아

말도 많았던 건보공단의 부당청구 감시시스템(NHI-BMS; 일명 FDS)이 당초 계획대로 이달 중 강행될 것으로 보인다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 NHI-BMS 시행을 위해 그동안 시범운영을 진행해오다 지난달 마무리한 것으로 전해졌다. 시범운영이 끝나고 결과가 나온 상태로 12월중에 시행하기로 했던 기존 계획엔 무리가 없을 것이란 전망이다.

흔히 FDS(Fraud Detection System)로 통용되고 있는 건보공단의 NHI-BMS는 데이터마이닝 기법을 통해 ‘가짜환자’, ‘진료일수 늘리기’ 등의 방법으로 건강보험 재정 누수를 방지하기 위해 실시한다는 목적을 띄고 있다. 즉, 심평원의 심사가 끝난 이후에도 데이터마이닝을 통해 허위ㆍ부당청구 요양기관을 걸러낸다는 것.

그러나 NHI-BMS를 둘러싼 논란은 끊이지 않고 제기되고 있다. 이해관계에 따라 의료계는 ‘공단의 월권’이라며 강한 불만을 제기한 반면, 사회시민단체는 ‘월권’이 아닌 보험자로서 당연한 입무라는 상반된 의견을 내놓으며 지지하고 있다.

국회에서는 건보공단의 NHI-BMS가 건강보험심사평가원의 업무와 중복되는 측면이 있다며 여전히 달갑지 않게 바라보는 시각이 지배적이다. 지난 국정감사에도 이 문제가 지적되기도 했다.

이런 논란에도 불구하고 건보공단은 보험자로서 건강보험 재정누수를 방치할 수 없다는 입장을 밝히며 시범운영을 강행, 시행을 앞두고 있는 상황이다. NHI-BMS의 시범운영이 지난달 종료됐으나 아직까지 그 결과가 공개 되지 않아 궁금증은 더욱 높아지고 있다.

건보공단 관계자는 “시범운영이 마무리되어 결과가 나와 있다. 그러나 지금 당장 시행하기에는 다듬을 부분이 있는 것 같다”면서 “결과를 토대로 한 정교화 작업을 거친 뒤 운영해야 할 것으로 생각한다. 아직 정교화 작업이 남아있긴 하지만 당초 계획했던 12월 시행에는 변화가 없을 것”이라고 밝혔다.

현재까지 전해지고 있는바에 따르면 NHI-BMS 운영과 관련해 개발된 유형이 약 50여개 수준이라는 정도. 건보공단은 개발된 유형을 통해 요양기관의 부당ㆍ허위청구 등을 걸러낸다는 방침이다.

또한, 건보공단은 NHI-BMS(구 FDS) 시행과 함께 상습적으로 부당청구 한 요양기관 명단을 D/B화 자료를 활용해 효과를 극대화 할 예정에 있어 요양기관들로서는 부담이 커지게 됐다.

한편, 여전히 건보공단의 NHI-BMS(구 FDS)에 대한 의료계의 부정적인 시각이 수그러들지 않고 있어 향후 이를 둘러싼 공방이 계속될 전망이다.