상병분류 청구, 내년 1월부터 표준질병분류 전환

심평원, 통계청 질병사인분류 코드로 청구해야 심사가능

내년 1월1일부터 제6차 한국표준질병사인분류가 적용될 예정으로 요양기관의 준비가 필요할 것으로 보인다.

특히 이번 제6차 한국표준질병사인분류는 질병분류를 더욱 세분화했으며, 힌의분류를 통합했다는 특징을 가지고 있다.

이와 관련 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 요양기관에서 진료비용 청구시 기재하는 상병분류기호를 내년 1월1일부터 제6차 한국표준질병사인분류(KCD-6차)로 적용한다고 밝히며 요양기관의 대비를 당부했다.

한국표준질병ㆍ사인분류 6차 개정의 주요내용으로는 국내에서 많이 발생하는 300대 질병분류를 세분화하고, WHO에서 권고한 국제질병분류 업데이트를 반영했으며, 질병분류 용어를 재정비하고 한의분류를 통합했다.

KCD-6차 개정에서는 후유증 및 합병증 형태 또는 해부학적 위치, 악성 신생물의 진행정도에 따른 질병분류의 세분화로 5단위, 6단위 코드가 크게 증가했다.

따라서 상병분류기호가 3단위까지 분류된 경우는 3단위까지, 4단위 또는 5~6단위까지 분류된 경우에는 반드시 4~6단위 코드(완전코드)로 정확히 기재해야만 한다.

또한, KCD-6차 개정을 적용하는 2011년 1월1일 이후에는 요양급여비용 명세서도 ‘상병분류기호’란 자릿수를 5자리에서 6자리로 변경 고시된 개정 서식으로 청구해야만 한다.

심평원은 “상병분류기호에 삭제된 코드를 기재하는 경우 심사불능(04) 처리 예정이므로 질병코드 기재 시 각별한 주의가 요구된다”고 당부하며 “다만, 질병분류 세분화에 따른 4~6단위 코드가 잘못 기재된 경우에는 불완전 코드로하고 해당 요양기관에 통보할 예정”이라고 밝혔다.

이어 심평원은 “정확한 질병코드 기재는 우리나라의 보건의료 질병통계 생성에 매우 중요한 자료로 활용된다는 점에서 필수적”이라며 “아울러, 포괄수가제 등 환자분류체계를 이용한 질병별 관리지표 생성 등 심사ㆍ평가 업무수행에 기초가 되는 자료이므로 요양기관의 적극적인 협조가 필요하다”고 강조했다.

한편, 심평원은 요양기관이 청구 명세서에 상병분류기호 기재 시 오류를 방지하고 정확한 상병코드를 기재할 수 있도록 KCD-6차 개정 내용을 반영한 ‘질병코드 마스터파일’을 홈페이지(www.hira.or.kr/요양기관종합업무-각종급여기준정보-EDI)에 제공해 다운로드 받을 수 있도록 했다.

제공되는 ‘질병코드 마스터파일’에는 완전코드로만 구성된 질병코드파일(34,933개)과 성별구분, 법정전염병 상병, 삭제된 질병코드(206개)에 대한 정보가 포함됐다.