허위ㆍ부당청구 현지조사 거부, 업무정지 1년

법원 “청구의심 상황에서 조사거부는 1년정지 당연”

허위ㆍ부당 청구가 의심되는 상황인데도 현지조사를 거부한 의원들에 업무정지 1년의 철퇴가 내려졌다.

서울행정법원 제11행정부(부장판사 서태환)는 최근 A의원이 업무 정지 기간동안 진료를 하고 같은 건물 내 B의원의 명의로 대리청구를 한 정황이 의심되는 상황에서 현지조사를 거부한 A의원과 B의원에 대해 업무정지 1년 처분은 정당하다고 판결했다.

앞서 건강보험심사평가원은 수도권에서 A의원을 운영하던 정형외과 전문의 K 씨가 업무정지 기간 중 진료와 수술을 하고 같은 건물 내 B의원 명의로 요양급여비용을 청구했을 가능성이 있다고 판단해 이에 대한 현지조사를 실시했다.

B의원에 정형외과 전문의가 상근하지 않았던 기간에 정형외과와 외과분야의 전문적 수술과 관련된 요양급여비용이 다수 청구된 것을 발견했기 때문이다. 그러나 B의원의 관계자는 사무장의 결재가 있어야한다며 자료요청을 거부했으며 개설자와는 연락이 되지 않았다.

이후 K원장과 B병원의 사무장은 현지조사 명령서에 ‘조사거부’를 쓰고 서명했으며 이에 따라 복지부는 “원고들이 관계 서류의 검사를 거부-방해 또는 기피했다”는 이유로 1년의 업무정지처분을 내렸다.

이 같은 처분에 대해 원고들은 “피고가 처분의 사전통지절차와 의견통지절차를 거치지 않았으며 B의원을 개설한 자는 현지조사에 대해 알지 못했고 원고들이 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 했다는 등의 현지조사사유가 없어 적법한 현지조사가 아니었다”고 항변했다.

원고들은 이어 “현지조사 과정에서 심평원 직원이 A-B의원의 관계자로부터 전산자료를 받아 증거자료가 확보돼 있다고 말했기 때문에 더 이상 조사를 받을 필요가 없다고 판단한 것이므로 조사에 응하지 않은 것에 정당한 사유가 있었다”며 1년의 업무정지기간은 최고한도 이기 때문에 가혹한 처사라고 반박했다.

이와 관련, 재판부는 피고가 원고들에게 의견을 제출해달라는 내용의 등기우편을 보내 사전통지와 의견 제출의 기회를 부여했으며 개설자가 아니더라도 요양급여비용 자료가 저장된 컴퓨터를 관리하던 B의원의 사무장이 현지조사를 거부했기 때문에 원고가 “개설자는 이 사실을 알지 못했다”고 주장하는 것은 이유가 되지 않는다고 설명했다.

또 허위ㆍ부당 청구에 명백히 의심이 가는 상황이므로 정당한 현지조사의 이유가 충분하다고 못박으며 “이를 거부한 것은 요양급여비용을 부당 청구한 경우보다 무겁게 처분하도록 규정하고 있다”고 전했다.

제판부는 결국 “원고들이 이같은 사실을 알면서도 현지조사를 거부했다”며 소송을 기각했다.