“부정교합 교정술에 무리한 비급여 징수는 부당”

법원 “악안면교정수술시 사랑니는 교합여부 판단 제외”

부정교합 환자에게 악안면교정수술을 시행한 후 비급여로 1350여만 원을 징수한 원주기독병원에게 진료비를 환불하라는 판결이 내려졌다.

서울행정법원 제14부(재판장 진창수)는 최근 학교법인 연세대학교가 건강보험심사평가원을 상대로 낸 ‘진료비환불통보취소’ 소송에서 “악안면교정수술시 사랑니는 교합여부 판단에서 제외돼야 한다”며 원고 패소 판결을 내렸다.

앞서 원주기독병원은 하악전돌증 상병으로 입원한 K씨에게 일주일의 입원기간 동안 악안면교정수술을 시행한 후 1350여만 원을 비급여로 징수했다.

이에 K씨는 심평원에 요양급여 대상 여부의 확인을 요청했고 심평원은 “K씨가 교정 전 양측으로 1개의 치아씩만 교합되는 부정교합이었으며 저작기능에 장애가 있어 보험요양급여 대상에 해당한다”고 판단, 병원은 K씨에게 부과한 과다본인부담금 1130여만 원을 환불하라고 통보했다.

그러나 병원 측은 “K씨가 교정 전 양측으로 상악 제1,2대구치와 하악 제2,3대구치가 교합된 상태였기 때문에 요양급여에 적용되는 부정교합에는 해당하지 않는다”며 불복하고 심평원과 건강보험분쟁조정위원회에 각각 이의신청과 심판청구를 제기 했지만 모두 기각됐다.

관련법령에 따르면 악안면교정수술은 외모의 개선이 아닌 저작이나 발음기능개선을 목적으로 시행한 경우 보험급여를 하며 그중 하나는 ‘양측으로 1개 치아씩 또는 한쪽으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합’일 경우다.

심평원은 제3대구치(일명 사랑니)가 교합 여부를 판단할 때 제외되므로 K씨의 경우는 양측으로 1개의 치아씩만 교합되는 경우에 해당돼 보험급여에 포함되는 부정교합이라고 설명했다. 따라서 병원 측에 과다본인부담금의 환불을 명령했다는 것.

재판부는 이번 사건과 관련, “사랑니는 퇴화과정에 있는 치아로서 저작기능에 별 도움이 되지 않고 각종 질환을 야기하기 때문에 교합여부를 판단할 때 제외하는 것으로 받아들여진다”고 밝혔다.

이어 “K씨에 대한 감정결과에 따르면 사랑니가 일부 저작기능을 했을 것으로 추측될 뿐 다른 치아와 같은 정도의 저작기능을 수행했다고 보기 어렵다”며 “따라서 K씨는 요양급여 대상에 해당하는 부정교합 상태이므로 원고의 사건 청구를 기각한다”고 판결했다.