“비만환자, 합병증 진료기록 없으면 부당청구”

법원 “BMI 25이상 이더라도 비만진료는 급여적용 안돼”

BMI수치가 25이상인 비만환자라도, 이로인한 합병증을 진료했다는 증거가 없으면 급여는 환수돼야 한다는 판결이 나와 주의가 요구된다.

서울행정12부(재판장 장상균)는 최근 요양급여비용 부당청구로 영업정지처분을 받은 한 의사가 보건복지부장관을 상대로 낸 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.

원고가 BMI 25이상인 비만 환자를 진료했더라도 요양급여는 비만진료가 아닌 비만으로 인해 발생한 합병증에만 지급될 수 있으며, 따라서 합병증을 진료했다는 기록이 없다면 급여를 환수해야 한다는 이유에서다.

앞서 복지부는 현지조사 결과, 원고가 일상생활에 지장이 없는 미용목적의 체중감량을 위해 내원한 단순 비만 수진자에게 리덕틸 등을 비급여로 원외처방하고 진찰료 등을 청구한 것을 적발해 냈다고 밝혔다.

그러나 원고는 “비만환자더라도 BMI 25이상의 고도 비만환자는 질병에 해당돼 보험적용이 가능하다”며 “본인이 진료한 고도 비만환자였던 A씨는 고혈압 등 성인병 증상이 있었고, B씨 등 두 명은 무릎 관절 통증과 당뇨 증상이 있었으며 그 외 3인도 관절 통증이 심했다”고 반박했다. 따라서 이들에 대한 요양급여비용은 부당청구에 해당하지 않는다는 것이다.

재판부는 이와관련, “원고의 주장과 같이 BMI 25이상의 고도 비만환자에 해당하기만 하면 환자의 비만에 대한 진료가 당연히 요양급여 대상이 된다는 것은 인정하기 어렵다”고 말했다.

관련 고시에 따르면 비만에 대한 진료는 비급여 대상인 반면, 비만과 관련된 고혈압과 당뇨병 등의 합병증에 대한 진료는 요양급여 대상이다. 따라서 비만치료를 받은 수진자들이 원고로부터 비만과 관련된 합병증에 대한 진료를 받았다고 인정할만한 증거가 없다면 요양급여는 환수돼야 한다는 것이다.

이에 재판부는 원고의 소송을 기각했다.