심평원 진료비확인 민원 75% 늑장처리

복지부, 처리기간 연장사유 통보규정도 시급히 고쳐야

심평원의 진료비확인 민원에 대해 처리가 미흡했다는 지적이다.

보건복지부가 진행한 산하기관 감사에서 심평원은 09년 1월부터 12년 5월까지 접수된 4만860건의 진료비확인 민원사항을 처리하면서 접수일로부터 최고 636일이 경과하는 등 접수건수의 75.4%(3만813건)를 처리기한을 지키지 않은 채 만성적인 지연처리를 한 것으로 나타났다.

또 민원사항에 대한 처리기간을 연장한 때에는 ‘민원사무처리에 관한 법률 시행령’에 따라 처리기간의 연장사유와 처리 예정기한을 지체없이 민원인에게 통지해야 함에도 ‘요양(의료)급여의 대상여부의 확인 등 업무편람’에는 접수일로부터 30일이 경과하거나 확인요청자의 요청이 있는 경우에 한해 그 처리 진행상황 등을 통지토록 잘못 규정하고 있어 개선이 필요한 실정이라고 지적했다.

심평원은 국민건강보험법 제43조의2(요양급여의 대상여부 확인 등) 및 요양(의료)급여의 대상 여부 확인 등 업무편람에 따라 가입자 또는 피부양자가 본인 일부부담금 외에 요양기관에 부담한 비용이 요양급여의 대상에서 제외되는 것인지를 확인요청 할 경우에는 접수일로부터 7일 이내에 처리해 통보토록 되어 있다.

이에 복지부는 업무처리기한 내 처리가 불가능한 경우에는 사전에 진행상황 및 지연 처리 통보를 하도록 업무편람을 개정하고, 만성적인 진료비 민원사항 지연처리에 대한 대책을 마련하는 등 개선조치 처분을 내렸다.

요양기관 현황관리도 미흡…23,412개소, 1년 이상 급여비용 심사청구 없어

한편 심평원은 요양기관 현황관리 부적정도 지적됐는데, 12년 4월30일 현재 등록된 요양기관 8만3419곳 중 2341곳에서 최근 1년 이상 보험급여비용 심사청구를 하지 않은 것으로 나타났다.

이중 1910개 요양기관은 보험급여비용 청구 소명시효 3년이 넘도록 급여청구를 하지 않는 등 요양기관이 휴·폐업 등을 했을 가능성이 높음에도 현황관리를 하지 않고 방치하고 있다고 지적했다.

이와 관련 '11년11월 심평원 서울지원이 미 청구기관 2190개소 중 552개소가 폐업(25.2%)이 확인됐고, 12년 2월 부산지원의 조사에서는 미 청구기관 174개소 중 13개소가 휴·폐업(7.4%) 한 것으로 나타났다.

이에 복지부는 최근 1년 이상 보험급여비용 심사청구가 없는 요양기관에 대해 정기적으로 해당 지자체로 통보해 휴·폐업 등 변동사항을 확인하는 등의 효율적인 요양기관 현황 관리방안을 강구하라고 ‘개선’ 처분을 통보했다.

심평원은 국민건강보험법 제40조(요양기관) 및 동법 시행규칙 제12조(요양급여비용의 청구 등)에 따라 폐업기관에 대해 요양기관 제외 등의 조치를 해야 하는 등 요양기관의 현황을 정확히 관리하도록 하고 있다.

또 심평원 요양급여비용 심사·평가에 필요한 기초자료 및 외부 기관의 정책수립, 연구 기초자료 등으로 활용토록 의료자원 통계정보를 지난해 692건을 제공하는 등 의료자원 통계정보 활용 사례가 늘고 있는 상황이다.