최선의 진료라도 기준 벗어난 행위는 환수돼야

의협, 진료현장에서 국민 건강권 침해 홍보진행

서울대병원 원외처방전 중 급여 기준을 벗어난 처방전에 대한 약제비 지급이 대법원에서 패한것과 관련해 정상진료를 막는다는 지적이다.

앞서 서울대병원은 건강보험공단이 2001년 6월경부터 2007년 5월경까지 서울대병원이 발행한 원외처방전 중 급여기준을 벗어난 처방전에 의한 약제비 금액(4,044,586,658원)을 지급할 요양급여에서 상계처리함에 따라 요양급여비용 청구 소송을 제기한바 있다.

지난 08년 8월28일 서울서부지방법원에서는 서울대병원이 승소했고, 09년 8월27일 서울고등법원은 일부승소 판결을 내린바 있다.

반면 대법원의 판단은 달랐다. 지난 3월28일 대법원은 민법 제741조상 부당이득반환청구에 의한 소멸시효 인정(10년)하고, 특히 식약청장의 의약품 허가사항에 근거한 약제 관련 요양급여기준에 의한 진료행위 범위를 초과한 원외 처방전 발급은 위법이라며 건강보험공단의 손을 들어주며 사건을 서울고등법원으로 파기환송했다.

대법원은 요양급여기준 상의 급여 또는 법정비급여를 실시한 경우가 아니라면 원칙적으로 법령이 정한 요양급여기준에 맞는 요양급여대상 진료행위를 하여야하고 보험자(건강보험공단)와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에 정한 기준과 절차에 따라야 한다고 밝혔다.

또 절차적부재 또는 의학적 필요성 등에 의해 법정비급여 진료행위 외의 진료를 할 경우에도 비보험으로 취급하여 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 가입자에게 비용을 받을 수 있을 뿐 요양급여기준을 벗어난 원외처방은 어느 경우에도 요양급여대상에 포함될 수 없으므로 이를 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급하여서는 안된다고 덧붙였다.

이에 요양급여기준을 벗어난 원외처방이 비록 최선의 진료를 위한 경우라 해도 보험자로 하여금 요양급여대상이 아닌 진료행위에 대하여 요양급여비용을 지급하도록 하는 손해를 발생시키는 것이며, 이는 국가가 헌법상 국민의 보건에 관한 보호의무를 실현하기 위해 사회보험 원리에 기초하여 요양급여대상을 법정하여 보험재정을 형성한 건강보험 체계나 질서에 손상을 가하는 행위이므로 보험자와의 관계에 있어서 민법 제750조의 위법행위에 해당된다고 판시했다.

이에 대해 대한의사협회는 후속조치로 의약분업에 대한 재평가와 최선의 진료 과나련 의료법 개정이 필요하다며 법제도 개선을 추진할 뜻을 밝혔다.

이와 함께 진료현장에서 대국민 홍보(포스터 등)를 추진할 뜻을 밝혔는데 건강보험공단의 횡포로 인한 환자 피해 가능성과 이번 판결결과로서 인해 진료위축, 방어진료 발생소지가 커질 수 있음을 적극 홍보한다는 방침이다.

송형곤 대변인은 “식약청 기준에 벗어나면 하지 말라는 것인데 분업이 안됐다면 일어나지 않을 일로 과연 분업 잘 된 것인가 의문이 든다”며 “의료법 개정해야 한다. 이런 판결이 나온다면, 국민건강권 생각했을 때 전문가 목소리 아닌 재정에 따른 규제에 대해 강력히 문제제기하는 것”이라고 밝혔다.

이어 “지불자, 즉 공단의 횡포에 건강권 침해받는 것 국민들은 모룰 것이다. 때문에 방어진료, 진료위축의 가능성이 있어 진료실 안에서 환자들에게 의사들이 직접 문제점을 알리도록 독려하고 실천방안도 논의할 것”이라고 덧붙였다.