신의료기술 평가 없이 요양급여 임의준용 불가

법원, 폐렴연쇄상구균 소변항원검사 급여비용환수 적법

법원이 신의료기술에 대한 평가 없이 요양급여기준을 임의준용하는 것은 불가하다는 판결을 내려 주목된다.

서울행정법원 13행정부(재판장 반정우)는 지난 2월 18일 “폐렴연쇄상구균(폐렴 사슬알균, Streptococcus Pneumoniae) 소변항원검사가 요양급여행위임을 전제로 요양급여비용을 청구해 이를 지급받은 것은 법률에 위반된다”며 “이에 따른 급여비용 환수처분은 적법하다”고 판결했다.

국민건강보험법 제57조 제1항의 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당한다는 것.

A학교법인은 이 사건 검사가 요양급여대상인 ‘감염증 혈청검사’ 중 ‘기타 감염증 항원검사’에 해당되고, 만약 이 사건 검사가 위 요양급여대상 검사에 해당되지 않더라도 위 환수처분은 신뢰보호원칙 위배, 재량권 일탈․남용의 위법이 있다고 주장하면서 위 환수처분의 취소를 구하는 소를 제기했다.

A학교법인은 ‘건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수’(보건복지부 고시 제2000-67호, 이하 ‘이 사건 고시’라 함)에서 요양급여대상으로 인정한 ‘감염증 혈청검사’ 중 ‘기타 감염증 항원검사’의 검체가 혈청에 국한된다고 볼 수 없다고 밝혔다.

이에 따라 소변 등 체액도 포함되므로 이 사건 검사에 대해 이 사건 고시가 적용되거나, 보건복지부장관이 2001년 7월 16일 이 사건 고시가 준용되어 요양급여대상이 되는 행위를 ‘기타 감염증 항원검사 Legionella, Candida, Aspergillus 세균, 진균 포함’이라고 회신한 점 및 이 사건 검사에 사용되는 시약을 요양급여대상으로 규정한 점에 비추어 보면 이 사건 검사에 대하여 이 사건 고시가 준용된다고 보아야 하므로 이 사건 검사는 요양급여대상에 해당한다고 주장한 것.

또한 이 같은 보건복지부장관의 회신과 건강보험심사평가원의 홈페이지 ‘상대가치점수조회란’에는 이 사건 고시에서 요양급여대상으로 인정한 ‘감염증 혈청검사’ 중 ‘기타 감염증 항원검사’에 ‘비뇨생식 검체’를 이용하는 경우도 포함되는 것으로 기재된 점 등에 비추어 보면 위와 같은 공적 견해표명에 반하는 환수처분은 신뢰보호원칙에 위배되고, 이 사건 검사에 대한 신의료기술평가를 신청한 지 2년 9개월이 지나서야 이 사건 검사를 비급여행위로 규정한 점에 비추어 보면 환수처분은 재량권을 일탈·남용했다고 주장했다.

하지만 재판부는 K원장의 주장을 받아들이지 않고 그의 청구를 모두 기각했다.

재판부는 이 사건 고시 적용여부에 대해 ▲이 사건 고시에서 요양급여행위로 인정한 검사방법은 ‘감염증 혈청검사’로서 위 검사는 검체를 ‘혈청’으로 국한하고 있는 점 ▲이 사건 고시에서 혈청의 정의를 규정하고 있지 않으므로 이 사건 고시에 기재된 ‘혈청’의 의미는 통상적인 의미인 ‘혈액의 일부 성분으로 혈장에서 피브리노겐이 제거된 나머지 액체 성분’으로 봄이 타당한 점 등에 비추어 보면 적용될 수 없다고 밝혔다.

또한 이 사건 고시 준용 여부에 대해 ▲이 사건 회신에서 레지오넬라, 칸디다, 아스페르길루스에 대한 항원검사에 한하여 이 사건 고시가 준용된다고 밝힌 것이고 그 밖의 모든 세균 또는 진균에 대한 항원검사에 대하여도 이 사건 고시가 준용된다고 밝힌 것으로 볼 수 없는 점 ▲이 사건 검사가 신의료기술평가 절차에 따라 안전성․유효성을 인정받지 않은 점 등에 비추어 이 사건 고시가 준용된다고 볼 수 없다고 판시했다.

이밖에 신뢰보호원칙 위반여부에 대해 이 사건 검사와 마찬가지로 비뇨생식 검체(소변)를 이용하는 레지오넬라 소변항원검사에 이 사건 고시가 준용되는 점 등에 비추어 보면 위와 같은 건강보험심사평가원의 기재내용만으로는 건강보험심사평가원이 이 사건 검사에도 이 사건 고시가 준용된다는 견해를 표명했다고 보기 어려우므로 환수처분이 신뢰보호원칙을 위배했다고 볼 수 없다고 판시했다.

재량권 일탈·남용 여부에 대해서도 국민건강보험 재정과 관련한 공익적 필요성과 신의료기술평가 절차가 종료되지 않았음에도 이 사건 검사에 요양급여대상인 기준을 임의로 준용한 원고에게도 환수비용의 증가에 대한 책임이 있다는 점 등을 고려하면 환수처분에는 재량권 일탈․남용이 있다고 볼 수 없다는 입장도 밝혔다.

그러나 A학교법인이 지난 1월 5일 항소를 제기함에 따라 이 사안은 상급심에서 다시 한 번 다투어질 예정이다.

건강보험심사평가원은 이번 판결에 대해 “신의료기술평가 대상인 의료행위에 대해 신의료기술평가를 거치지 않고 다른 요양급여대상에 관한 요양급여기준을 임의로 준용하는 것을 허용하지 않는다는 점을 확인해 주었다는데 의의가 있다”고 밝혔다.