[순환기내과] 본태성 고혈압치료의 최신 지견

김재중 울산대 의대 서울아산병원 심장내과 Jae-Joong Kim, M.D .& Ph.D Division of Cardiology Dept. of Internal Medicine, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine.

고혈압은 심혈관계 질환의 중요한 위험인자로 방치 시에 심근경색증, 뇌졸증, 심부전 및 신부전증을 일으킨다.  성인의 30% 이상에서 고혈압을 갖고 있는 것으로 알려져 있으나, 실제로 고혈압 환자들 중 적절한 치료를 받고 있는 경우는 1/4 정도에 지나지 않는다.  적절한 고혈압 치료는 심혈관계 합병증을 줄일 수 있음이 연구 보고 되었다.  실제로 확장기 혈압을 5mmHg 감소 시에 뇌혈관질환은 35~40%, 심혈관질환은 16%가 감소하고 또한 심부전증 및 신질환의 진행이 억제되는 것으로 알려져 있다.    1990년에 보고된 MacMahon의 연구에 의하면 확장기 혈압은 심혈관계 질환 및 사망률과 직접적이고 독립적인 상관관계가 있어 확장기 혈압이 5, 7.5, 10 mmHg가 상승하면 심혈관계 질환의 위험이 21, 29, 37%가 증가하는 것으로 알려져 있다. 여기서는 최근에 발표된 JNC VI 보고서 및 WHO/ISH 보고서와 2000년 고혈압 학회의 지침을 중심으로 고혈압의 진단 및 치료에 대하여 알아보겠다.     고혈압의 진단   1988년 JNC 보고에 의하면 확장기 혈압이 85mmHg 미만이 정상 혈압이며, 90mmHg 이상이면 고혈압으로 정의하였고, 확장기 혈압이 90mmHg 미만이면서 수축기혈압의 160mmHg 이상이면 수축기 혈압으로 정의하였다.    Stewart(1979)와 Cruickshank(1987)의 후향적 연구에 의하면 허혈성 고혈압이 있는 경우에는 확장기 혈압을 90mmHg 이하로 감소 시에는 오히려 심근경색증이 증가한다고 보고하여 J-curve 이론을 주장하였다.  그러나 1988년 발표된 HOT 연구에 의하면 주심혈관계 합병증은 확장기 혈압이 82.6mmHg에서 가장 적었고, 특히 당뇨병이 있는 경우에는 확장기 혈압을 80mmHg 미만으로 유지한 경우가 90mmHg 미만으로 유지했던 경우에 비하여 심혈관계 합병증이 51%나 더 적었다.  이러한 연구결과에 근거하여 이후에 JNC IV와 WHO/ISH 보고서에서는 적정 혈압을 120/80mmHg 미만, 정상 혈압을 130/85mmHg 미만으로 정의하였고, 고혈압은 140/90mmHg 이상으로 정의하였다 (Table 1).     고혈압의 치료   1. 치료 지침 새로운 기준에 의하면 고혈압의 치료의 지침은 혈압의 수치뿐 아니라 고혈압의 악화 위험인자 , 표적장기 장애 , 합병증 의 유무가 중요하다.  또 동반 질환으로 당뇨병, 신장질환 및 심장질환의 유무가 언제, 어떻게 치료를 할 것이냐를 결정하는 지침이 된다(Table 5).     이는 이전에 혈압의 수치만을 기준으로 치료지침을 정했던 것에 비하여 고혈압 환자 개개인의 특성에 따라 치료지침을 달리한 것으로 더욱 적극적인 치료를 권장하는 지침이라 할 수 있다.    예를 들어 같은 경도의 고혈압이라 해도 위험인자가 1~2회가 있으면 중위험군으로 분류되어 3개월의 비약물 치료 기간을 권장하나 위험인자가 3개 이상이거나 표적장기 장애가 있거나 합병증이 있거나 아니면 당뇨병이 동반되어 있으면 바로 약물요법을 권하는 고위험군으로 분류를 하고 있다(Fig. 1). 고혈압의 치료 시 또 명심해야 할 점은 혈압을 어디까지 낮추어야 하는가이다.  일반적으로 140/90mmHg 미만으로 낮추는 것을 권하지만 심혈관계 질환, 뇌혈관질환, 당뇨병이 있으면 130/85mmHg 미만으로 낮추는 것이 권장되고 신장질환 특히 1일 단백뇨가 1.0g 이상이면 125/75mmHg 미만으로 낮추는 것이 권장된다.   2. 생활요법 체중 감소(비만시), 저염식사, 규칙적인 운동은 경도의 고혈압 환자에서 혈압의 감소 효과가 있다.  비만의 경우 4kg의 체중 감소는 평균 확장기 혈압을 2.3mmHg, 수축기 혈압을 2.9mmHg 감소시킨다.  저염식사의 경우 확장기 혈압이 0.9mmHg, 수축기혈압의 3.7mmHg 감소된다.  이 경우 특히 45세 이상에서는 확장기 혈압이 2.2mmHg, 수축기 혈압이 6.3mmHg 감소하는 효과가 있었다.  생활요법으로 혈압의 감소는 항고혈압제 사용에 비하여 적은 편이지만 심혈관계 질환의 위험성을 줄이는데에도 효과가 있으므로 고혈압 환자는 약물치료 유무에 관계없이 꾸준이 유지해야 할 중요한 치료이다.   3. 약물 요법 1) 처음 치료제   생활요법을 3~6개월간 지속해도 혈압이 강하하지 않거나 고위험군에서는 처음부터 약물요법을 시행하게 된다.  고혈압치료의 새로운 지침을 발표한 JNC VI 보고서에서는 처음 시작하는 치료제로 특별한 이유가 없다면 이뇨제나 베타차단제를 먼저 권장하고 있다.  이는 이 두 약제가 장기간의 임상연구결과 위약이나 대조군에 비하여 뇌혈관 질환과 심혈관계 질환의 이환율과 사망율을 현저히 감소시켰다는 연구가 많기 때문이다.   JCN VI 보고서에는 이 두약제외에 고정비율의 복합제제 (이뇨제와 베타차단제, 이뇨제와 ACE 억제제 등)도 초기 치료제로 적합하다고 추천하고 있다.  그러나 WHO/ISH에서는 고혈압을 치료하는 주된 이점은 혈압의 강하에서 오는 것이지 각 약제의 특성에 의한 것은 아니기 때문에 어느 약제든 초기 치료제로 사용할 수 있다고 추천 하고 있다.  단 다음의 경우는 compelling indication으로 우선적으로 사용해야 할 항고혈압제를 권장하고 있다. 은 WHO/ISH가 권장하는 항고혈압제의 선택지침 및 금기 사항이   2) 병용 요법 일반적으로 항고혈압제를 단독으로 사용시는 혈압을 목표치까지 강하시키는 효과는 50~60% 정도이다.  그러나 두 약제를 병용하여 사용시는 80% 정도에서 목표치까지 혈압강화 효과를 얻을 수 있다.  또한 약제의 병용시는 각 약제의 부작용을 줄일 수 있다.  통상적으로 처음 치료시에 소량의 이뇨제가 포함된 복합제제로 베타차단제/이뇨제나 ACE 억제제/이뇨제의 사용이 권장되기도 하는데 최근에는 엔지오텐신 수용체 길항제/이뇨제의 복합제도 사용되고 있다.     그러나 다른 한편으로는 이뇨제가 포함된 복합제의 사용보다는 ACE 억제제/칼슘길항제, 베타차단제/칼슘길항제의 병용사용을 더 선호하기도 한다.  ACE 억제제와 칼슘길항제를 병용 사용시에는 칼슘 길항제에 의한 부종을 줄여주는 효과도 있다. 는 현재 널리 쓰이는 항고혈압제의 병용사용이다.  실선은 병용 사용시 효과가 증대되는 조합으로 권장되고 있는 병용 요법이다.     결  론   고혈압은 성인의 30% 이상에서 갖고 있는 흔한 질환으로 심혈관계 질환의 가장 흔한 위험인자이다.  그러면서도 25% 정도만이 140/90mmHg 이하로 혈압을 유지하고 있는 상태이다.  현재 많은 항고혈압약제가 개발되었고, 또 개발될 예정으로 고혈압의 치료는 과거에 비하여 훨씬 효과적일 것이다.  따라서 고혈압 환자에 대한 교육과 목표치 혈압 이하로의 유지 치료가 지속적으로 이루어져야 할 것이다.   [출처 : DiaTreat Vol2. No4.]