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손 영 모 연세대 의대 영동세브란스병원 소아과 Young-Mo Shon, M.D. & Ph.D. Dept. of Pediatrics, Yongdong severance Hospital, Yonsei University College of Medicine |
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서 론 전염병 유행이 인류 역사에 많은 영향을 미쳤다는 사실을 부정할 수 없다. 병을 옮기는데 있어서 매개체 없이 직접 숙주에서 숙주로 옮아가는 결핵, 홍역, 천연두, 수두, 백일해, 볼거리, 인플루엔자, 소아마비 등은 오늘날 현대 사회에서 가장 잘 알려진 전염병으로 이중 결핵과 인플루엔자를 제외하고는 한번 감염되면 일생 동안 면역력을 얻게 된다. 그 결과 이러한 병들은 주로 소아들에게 유행하는 전염병이 되었으며 18세기 영국에서 시작된 에드워드 젠너에 의하여 시작된 우두접종은 현대에 와서는 인위적인 방법으로 전염병으로부터 보호받을 수 있는 보편적인 방법이 되었다. 소아들을 대상으로 한 대규모 예방접종 사업은 선진국에서 백신으로 예방이 가능한 전염병(vaccine preventable disease, VPD)들을 퇴치하는데 기여하였다.
그러나 한편 매년 새로 태어나는 1억 3천만명의 신생아 중 9천만명은 빈곤국가에서 태어나고 있으며 이중 1/3은 기본접종 조차 받지 못하고, 약 3백만명의 소아가 사망하고 있다. 뿐만 아니라 AIDS, 결핵, 급성호흡기감염, 설사질환 등에 효과가 있는 백신이 개발된다면 수백만명의 어린이들의 생명을 더 구할 수 있다. 이러한 배경에서 세계보건기구는 백신개발을 위한 기술혁신, 예방접종 시스템 개선, 예방접종 사업의 가속화를 위하여 2000년의 시작과 함께 ‘이 지구상에 모든 사람은 백신으로 예방 가능한 질환으로부터 보호되어야 한다.’라는 사명 선언을 하였다. 1986년 세계보건기구는 예방접종확대 사업(Expanded Programme on Immuni- zation, EPI)을 제안하였고 많은 국가들이 국가예방접종 사업을 실행함에 있어서 이를 광범위하게 받아들였다. 초기단계의 EPI 목표는 대상질환 선정, 접종률 확인 등의 전략을 개발하는 단계로 시작되었지만, 지난 10여년간은 좀더 구체적으로 새로운 백신의 개발과 연구를 통해 중요 소아 전염병을 퇴치하거나 유행을 관리하기 위한 목적으로 초점이 맞추어졌다. 1989년 5월 42개국 대표들이 모여 1990년대 EPI 사업의 목표를 정했는데 여기에는 홍역 발생 감소, 신생아 파상풍 퇴치, 소아마비 박멸, 90%의 접종률 유지 등을 포함하였다.
나라마다 경제 사회적인 사정이 달라 저개발국, 빈곤국에서는 낮은 접종률로 인하여 선진국에서는 거의 퇴치 또는 박멸 단계에 있는 소아 전염병이 아직도 일부 지역에서는 창궐하고 있는 상황은 국가차원의 적절한 보건정책 필요성과 함께 나라마다 국가보건체계의 하부구조와 해당질환의 지역적 역학 상황을 고려한 적용이 필요함을 보여주고 있다. 예방접종에 대한 EPI의 광범위한 일반적 사항들은 국가 보건정책을 지속적으로 형성해 나가는데 기초가 되어 나름대로 수정되어 운영되었지만, 국가 예방접종 사업 정책 결정에 경험이 부족한 일부 국가에서는 이러한 권장 내용을 바로 도입하고 있다. 본 저자는 세계보건기구의 VPD 예방을 위한 계획과 1990년대에 진행된 WHO/EPI의 내용 등을 간략히 소개하고자 한다. 백신개발과 예방접종을 위한 전세계적 동맹(GAVI) 세계보건기구는 백신개발과 예방접종을 위한 전세계적 동맹(Global Alliance for Vaccine and Immunization)의 실행 기구라 할 수 있다. GAVI는 2000년 1월 31일 스위스 Davos에서 열린 세계경제포럼에서 창립되었는데 이들의 임무는 백신을 널리 보급하여 인간의 건강을 보호하고 어린이들의 생명을 구하는데 특히 개발도상국가에 더욱 비중을 두고 있다. GAVI의 전략을 간단히 소개하면 • 지속적으로 예방접종이 실행될 수 있는 방법 개발 • 현재 사용중인 안전하고 투자 대 효능이 높은 백신의 더욱 광범위한 사용 • 새로운 백신의 개발과 예방접종 사업도입 가속화 추진 • 백신 개발을 위한 연구를 가속화하는데 있어서 특히 개발도상국가에 필요한 AIDS, 말라리아, 결핵 백신 등에 대한 연구 지원 • 예방접종 규모와 국제적인 개발 노력을 평가하는 것을 전략의 핵심으로 한다. VPD 관리를 위한 WHO의 계획(2000~2003) 세계보건기구는 향후 4년간 퇴치할 목표 전염병을 설정하고 대상질환의 백신과 공급의 혁신, 예방접종 체계 강화, 대상 전염병 관리의 가속화 등에 대한 구체적인 전략 개발과 9가지의 목표 및 임무 설정을 하였다. 이중에서도 우선 순위에서 다음 4가지 목표에 대한 구체적인 임무수행 전략이 이루어지고 있다. • 지구상에서의 소아마비 근절 선언 • 대부분의 빈곤국에 Hib와 B형 간염 백신 도입 • 예방접종의 안전성을 최대한 보장할 수 있는 체계 확립 • 새로운 백신 및 보급체계 개발에 대한 실질적인 연구 상기 열거된 4가지 목표 중 세번째인 국가 예방접종 사업으로 시행되는 모든 예방접종의 안전성(safety)을 보장할 수 있는 포괄적인 시스템의 확립은 우선순위가 매우 높다. 예방접종 확대사업의 대상질환 WHO/EPI는 세계 모든 나라들이 소아마비, 디프테리아, 백일해, 파상풍, 홍역, B형 간염 등 6개 소아 전염병에 대하여 예방접종을 하여야 하고 결핵이 유행하는 나라에서는 반드시 BCG 접종이 필요하며 황열이 창궐하는 나라에서는 황열 백신접종을 권장하였다. <표 1>에 예방접종 확대사업에 포함된 백신으로 예방이 가능한 질환들의 간략한 역학 및 예방과 관련된 내용을 요약하였다.
1. 결핵 1990년 한해에만 2,600,000명이 결핵으로 사망하였고 특히 HIV 유행과 다재내성 결핵균의 출현은 결핵의 질병 부담을 점점 증가시키고 있다. 세계보건기구는 1997년 현재 전세계 인구의 약 30%, 19억명이 결핵균에 감염되었고, 매년 약 7백9십만명의 새로운 결핵환자가 발생하고 있으며, 이중 약 45%인 3백5십만명은 전염성 환자라고 추정하였다. 또한 1997년 현재 전세계 총결핵 환자는 1천6백18만명이며 이중 70%는 동남아시아와 서태평양에서 살고 있으며 새로 발생하는 결핵 환자의 62%도 이 지역에서 발생하고 있다고 추정한바 있다. 2. 디프테리아 유럽에서 2차 세계대전 중 유행하여 종전 이후까지 유행하였으며 1943년에만 약 1,000,000명이 발생하여 이 중 약 10%인 50,000명이 사망하였다. 최근 1990년대 후반에 러시아와 우크라이나에서 유행이 있었다. 3. 파상풍 선진국에서는 소아시기에 거의 예방접종을 받아 주로 노년층에서 발생한다. 산모 파상풍은 산후 상처 감염으로 발생하며 예방접종과 아울러 위생적인 분만과 상처관리가 파상풍을 줄이는데 중요하다. 4. 백일해 심한 기침을 동반하며 수주간 지속된다. 특징적인 기침과 간혹 청색증 및 구토를 동반한다. 어린 영아에서 기침없이 무호흡을 나타내기도 한다. 이러한 증상은 B. pertussis의 특정 톡신(pertussis toxin) 때문인 것으로 알려져 있으며 새로이 개선된 항원의 백신이 개발되어 사용되고 있다. 5. 소아마비 불결한 위생환경의 저개발국에서는 대부분 항문-구강에 의하여 전파되지만 위생상태가 좋은 나라에서는 인두를 통한 감염이 더 많다. 대부분의 소아마비 바이러스 감염은 무증상으로 1세 미만의 경우 200명 감염자 중 1명에서, 1~14세의 소아에서는 100명 감염자중 1명에서만 증상이 나타난다. 편도절개, 임신, 스트레스, 외상 등이 있는 경우 증상 발현의 위험이 높다. 6. 홍역 호흡기 감염으로 매우 전염력이 높으며 대부분의 사망원인은 2차 세균감염 때문이다. 7. 황열 매년 30,000명이 hemorrhagic fever로 사망한다. 아메리카의 열대 밀림에서의 유행의 주 병원소는 monkey이며 인간은 accidental host이다. 그러나 도시에서의 유행은 사람이 병원소로 Aedes aegypti 매개모기에 물려 감염된다. 아프리카에서는 33개국에서 창궐하고 있다. 8. 급성 B형간염 급성 감염 이후 만성 간질환, 간경화, 간암으로 이행된다. 특히 영유아 시기의 감염은 95%에서 만성 간질환으로 이행되며 성인에서는 10% 정도에서 만성 간질환으로 이행된다. 그러므로 예방접종 시기는 반드시 출산후 시행되어야 하며 특히 산모의 감염으로 인한 신생아의 수직감염 방지가 중요하다. 사용가능 백신 1. BCG BCG는 전세계적으로 가장 널리 사용되고 있는 백신이지만(1993년에 85%의 영아가 접종) 그 효과에 대한 평가가 매우 다양하고 결핵 방어에 대한 믿을 만한 면역학적 표식자가 없는 실정이다. 폐결핵을 예방하는 임상적 효과는 방어 효과가 미국 남부와 남부 인도/Chingleput에서는 0%, 영국에서는 80%로 다양하게 보고되었다. 왜 이렇게 다양한 결과가 나타났는지에 대한 원인 조사나, 일치된 의견은 아직 없다.
백신의 효과는 BCG 균주나 제조회사에 따라 좌우되지는 않는다. 어떤 연구에서는 이전에 mycobacteria에 노출되어 감작되어진 경우 효과가 낮았다고 하였으나 증거가 일치하지 않았다. 질병방어의 정도도 예방접종으로 유도된 tuberculin test 예민도나 BCG scar의 크기와 일치하지 않는다. 결국 BCG 접종이 결핵성 뇌막염이나 속립성 결핵에 대하여 방어력이 있다는 결과는(약 75∼86%의 방어율), BCG 접종이 세균의 혈행성 파급을 막을 수는 있지만 폐내에서의 국소적인 병변의 성장을 막지는 못한다는 이론을 만들게 되었다.
또한 BCG는 leprosy도 방어하는데, 그 효과가 버마에서 20%, 우간다에서 80%까지 다양하다. 폐결핵에 대한 효과가 의심스럽기 때문에 결핵 관리 프로그램의 근간은 환자를 찾고 치료하는 것이다. 그렇지만 출생시에 BCG 접종은 소아에게 결핵으로부터의 사망률과 질병 이완율을 낮출 것이다. <표 2>에는 EPI에서 추천되는 백신에 대하여 정리 요약하였다.
2. Diphtheria toxoid 디프테리아 톡소이드는 항원성을 높이기 위하여 알루미늄염에 흡착시킨 diphtheria toxin을 포르말린으로 불활성화시킨 것이다. 이 톡소이드는 톡신의 작용을 방어한다. 예방접종을 받은 사람도 독소를 생산하는 디프테리아 균주에 감염될 수 있지만 디프테리아의 전신 증상은 일으키지 않는다. 대부분의 개발도상 국가에서 어린이들이 무증상 감염 혹은 피부 감염으로 획득된 면역이 있기 때문에 국가적인 질병부담이 낮을지라도 최근에 알제리아, 중국, 요르단, Lesotho, 수단, 예멘, 아랍 공화국 등에서 유행되어 왔고 이는 모든 국가에서 어린이에게 예방접종의 중요성을 일깨워주는 것이었다. 유럽에서 성인층의 유행은 일생을 통하여 예방접종의 유지가 필요함을 보여주고 있다. 디프테리아 톡소이드의 임상 효과에 대한 무작위 대조 임상자료는 없지만, 유행시 조사에 의하면 87% 이상의 효과를 볼 수 있다.
디프테리아 톡소이드는 항상 DPT로 파상풍 톡소이드와 백일해와 같이 기본 접종한다. 다른 혼합백신의 성분으로 혹은 1가 백신으로도 가능하다. DPT 백신은 도스당 10∼20Lf의 디프테리아 톡소이드를 함유하며 효능은 적어도 도스당 30IU이다. 디프테리아와 파상풍의 혼합백신은 두가지의 형태가 있는데, DT는 도스당 10∼30Lf로 7세 혹은 그 이하의 연령에게 접종하며, Td는 디프테리아 톡소이드의 양을 2∼5Lf로 낮춘 것으로, 이전에 디프테리아 톡소이드 항원에 감작된 사람들에게 과민반응을 줄이기 위하여 연장아와 성인에게 사용한다. DT는 DPT 중 파상풍 백신에 금기인 어린이에게 접종하며 Td는 일생동안 이 톡소이드 성분 추가 접종이 권장되는 국가에서 사용된다. 3. Tetanus toxoid 파상풍 톡소이드(TT)는 항원성을 높이기 위하여 알루미늄염에 흡착시킨 파상풍 독소를 포르말린으로 불활성화시킨 것이다. TT는 안정된 상태여서 실온 노출시에는 몇달간, 37℃에서 몇주간 방치하여도 중대한 효능 손실이 없이 보관할 수 있다. TT는 독소를 중화시키는 특이 항독소 생성을 유도한다. 산모에게 능동면역이 되면 태반을 통하여 태아에게 항독소가 전달되어 신생아 파상풍을 예방한다.
일반적으로, 파상풍 항독소 수준은 중화반응검사처럼 in vivo assay에 의하여 결정되어진 대로 혈청내 0.01 IU/ml가 최소 방어수준으로 생각한다. 다른 분석으로 측정된 항체의 수준은 높을 수 있다. 보통 ELISA나 passive hemagglutination과 같은 in vitro assay로 측정된 항체가 0.1 IU/ml이면 안전한 방어수준의 평가로 간주된다. 다른 백신과 마찬가지로 예방접종 후에도 질병이 발생하는 경우가 가끔 있지만 TT는 아주 효능이 높은 백신이다. 대부분의 연구에서 임신 중의 TT 2회 접종에 대한 효과는 80~100%까지 신생아 파상풍을 예방한다. 4. Pertussis vaccine 두가지 형태의 백일해 백신이 존재하는데, 전세포 백신과 개량형 백신이다. 전세포 백신은 화학적 혹은 열처리로 사멸된 백일해균 전체를 포함하고, 개량형 백신은 최근에 몇몇 선진개발국에서 사용 중이다. 전세포 백신은 백일해에 의한 심각한 질병을 예방하는데 효과가 있지만 병균체에 대하여 완전한 방어는 하지 못한다.
효과와 항체가는 예방접종 후 시간이 지남에 따라 감소한다. 백일해에 대한 항체의 방어수준은 확실하지 않다. 연구에 따라 특히 조사방법의 차이 등으로 방어의 정도가 매우 다양하게 조사되었고, 그나마 개발도상국에서의 연구는 거의 없다. 그럼에도 불구하고 예방접종 프로그램이 잘 정립된 선진국, 혹은 개발도상국가에서 백일해의 발생이 감소하고 있고, 스웨덴이나 일본에서 백신에 대한 불신으로 예방접종률이 떨어진 후 반사적으로 백일해의 발생이 증가한 것은 예방접종의 중요성을 다시 한번 보여주는 것이었다. 전세포 백신은 국소 이상반응과 발열을 자주 초래하며 가끔은 신경학적 반응도 초래한다. 개량형 백일해 백신은 분리, 정제된 백일해 항원을 포함한다. 여기에는 백일해 독소의 독성을 파괴하여 만든 백일해 톡소이드, filamentous hemagglutinin, agglutinogens, outer membrane protein이 포함된다. 전세포 백신보다 국소 이상반응은 훨씬 적다. 어린 소아에서의 심각한 신경학적 이상반응 빈도는 아직 확정되지 않았다. 개량형 백일해 백신은 1981년 일본에서 2세 이상의 소아에게 일상적으로 사용되어 왔고, 미국에서 1991년 15개월 이상 6세까지의 소아에게 추가접종으로 허가되었다. 몇몇 임상시험이 영아의 1차 접종에서 전세포, 개량형 백신 효과를 비교하기 위하여 진행 중이다. 그러는 동안에 전세포 백일해 백신을 포함한 DPT 백신은 백일해 관리에 초석이 되었다. 5. Poliomyelitis vaccines 두가지 형태의 소아마비 백신이 있는데, 경구용과 주사제이다. 경구용 소아마비 백신(OPV)은 약독화한 3가지 poliovirus (1,2,3)로 구성되어 있다. 가격이 싸고, 투약이 쉽고, 장관 면역유도가 우수하며, 접종자와 같이 사는 가족이나 접촉자에게 2차 감염을 유도하므로 EPI는 소아마비 박멸을 위한 백신으로 3가 경구용 소아마비 백신을 선택하도록 권장하고 있다. 산업화된 선진국에서 3회 경구용 소아마비 투여후 항체양전율이 3가지 바이러스에서 모두 높았다(>90%). 반면 개발도상국에서의 항체양전율은 낮았다. 1형은 73% (36%~99%), 2형은 90%(71%~ 100%), 3형은 70%(40%~99%) 였다. 그러나 저개발국에서도 백신의 냉장보관이 잘 관리되면서부터 3회 경구용 소아마비로 예방되는 마비성 폴리오 감염이 72%~98%임이 확인되었다. 개발도상국가에서 냉장관리 외에 면역반응을 감소시킬 수 있는 요인으로는 다른 장바이러스(계절적 차이에 따라 다를 수 있는)의 간섭효과와 3가지 소아마비 바이러스간(백신 조성의 3가지형 바이러스간의 상대적인 도스와 연관된 것으로 추측)의 상호 간섭효과이다. 많은 개발도상국가에서는 일반적인 기본접종 만으로는 야생 폴리오 바이러스의 전염을 막을 수 없어 추가적인 접종을 권장하고 있다. 경구용 소아마비 3회 접종후 항체양전율이 낮아질 것에 대한 우려 때문에 일부 국가에서는 소아마비 사백신(IPV)에 대한 관심이 높아져 사백신만으로 혹은 경구용 소아마비와 같이 접종하는 스케줄이 도입되고 있다. 유럽 몇몇 국가에서는 기존의 사백신보다 효능이 좀 더 향상된 IPV(e-IPV, enhanced potency IPV)를 사용하고 있다. IPV/DPT 2회 접종은 아프리카와 이스라엘에서 사용 중이며 높은 항체양전율을 가지고 있다. 그러나 2회 접종은 3회 접종보다 백일해의 pertussis agglutinin 항체 수준이 빨리 감소한다. IPV가 야생 폴리오 바이러스의 인두 배출을 억제하지만 장관내 폴리오 바이러스 배출은 한정된 효과를 가지고 있다. 그러므로 구강-분변 감염이 우세한 개발 도상국가에서 소아마비를 박멸하기 위해서 IPV를 사용하는 것은 회의적이다. 6. Measles vaccine 홍역 백신은 1950년대에 분리된 여러 균주에서 유래된 약독화 생백신이다. 표준 역가의 백신은 도스당 3log10 (즉, 1000) 이하의 감염 단위(infectious units per dose)를 포함한다. 이보다 높은 역가의 백신도 9개월 혹은 그 이상의 소아에게 접종되었을 때 항전율을 증가시키지는 않는다. 개발도상국가에서 항전양전율과 임상 방어효과는 보통 85%를 상회한다. 7. Yellow fever vaccine 냉동 건조 황열 백신은 생·약독화 17D의 바이러스 균주를 함유하고 있다. 면역원성이 매우 높아 92% 이상의 어린이에서 중화 항체가 적어도 10년에서 30년 이상까지도 지속된다. 1990년에 EPI Global Advisory Group에서 황열의 위험성이 있는 모든 국가에서는 기본 접종의 EPI 스케쥴에 황열 백신을 통합하는 것을 권장하였다. 6개월부터 접종을 권장하였고 홍역 백신처럼 9개월에 접종하도록 EPI에 통합되었다. 1992년 아프리카의 황열 위험 국가 33개국 중 16개 국가에서 황열 예방접종을 기본 접종으로 포함시켰다. 8. Hepatitis B vaccine HBs 항원을 포함하는 두가지 백신이 있는데, 혈장 유래 백신과 유전자 재조합 백신이다. 두가지 백신 모두 안전하고 출생시에 접종하더라도(모체로부터의 Anti-HBs 항체가 백신의 효과에 영향을 미치지 않는다) 면역원성이 좋고 매우 효과적이다. 감수성이 있는 90% 이상의 어린이에게서 3회 접종후에 방어항체반응(10 mIU/ml 이상)이 생기고, 20년 이상의 코호트 조사에서 만성 보균자 예방 효과가 90% 이상이다. HBs 항원 양성인 산모에게서 태어난 신생아는 종종 이미 감염이 있고 난 후에 백신 접종이 되어 백신에 대한 반응이 적다. 이러한 신생아에서 만성 보균자로의 예방효과는 75%~95%이다. 백신접종 이외의 추가적인 B형간염 특이 면역글로불린(HBIG)의 출생시 1회 접종은 백신의 효과를 어느 정도 향상시킨다. 그러나 대부분의 개발도상국가에서 HBIG의 사용은 쉽지 않다. EPI 추천 백신의 예방접종 방법의 기본과 전략 1. 예방접종 시기 예방접종 시기는 여러가지 요인에 의하여 결정된다. 예를 들어 그 병에 걸릴 위험이 시작되는 시기, 백신에 의한 면역반응이 일어날 수 있는 시기, 모체로부터 받은 항체에 의한 면역 간섭효과 여부 판단, 백신부작용과 관련된 위험이 잠재할 수 있는 시기, 예방접종 사업 실행이 가능한 시기 등에 의하여 결정된다. 일반적으로 백신의 최초 접종 시기는 그 병에 걸릴 수 있는 가능성이 있는 가장 어린 시기를 택하는데 단 이 시기에 적절한 백신유도 면역항체반응이 일어나야 하며 백신의 부작용 위험성이 없어야 한다. 영유아에서 백신으로 유도되는 면역 항체 반응은 모체로부터 받은 항체에 의하여 간섭을 받을 수 있으며 면역 시스템의 성숙 정도에 영향을 받는다. 면역 시스템이 미성숙한 영아에서는 다당질 백신의 면역 반응이 낮다. 그러나 현재 EPI에 포함된 백신들에 대한 면역반응은 미숙아인 경우에도 좋다. 그러므로 미숙아의 경우에도 EPI 해당 백신은 연력령(chronological age)에 따라 만삭아의 경우와 동일하게 접종한다. BCG 백신은 영아와 어린 소아에서 결핵성 뇌막염과 전신결핵을 예방하는데 가장 효과가 있기 때문에 결핵 유병률이 높은 나라에서는 출생직후 모든 신생아를 대상으로 반드시 접종하기를 권장하고 있다. 일부 유병률이 낮은 국가에서는 투베르쿨린반응 음성인 소아를 대상으로 10~13세에 접종을 하는 곳도 있으며 이 경우 예방효과는 약 70%로 보고되고 있다. 신생아 시기에 BCG 접종을 마친 후 투베르쿨린 음성인 소아에게 다시 몇차례 재접종하는 경우 BCG 백신의 효능이 더 좋다는 증거는 아직 없다. EPI에 포함되는 대부분의 질환은 모체항체가 태아에게 전달된다. DPT 백신의 경우 생후 1개월 이내에 접종하면 부적합한 면역반응이 일어날 수 있지만 생후 4주 이후에는 첫번 접종을 효과적으로 마칠 수 있다. 소아마비의 경우에도 모체항체가 전달된다. 그럼에도 불구하고 생후 4주 이전의 신생아에게 OPV 1회 투여로 70~100%에서 장점막의 국소면역반응이 유도되며 30~50%에서 한가지 이상의 소아마비 바이러스에 대한 혈청항체 반응을 보인다. 이경우 대부분의 신생아들은 4주 이상 바이러스를 장내로 배출하지 않는다. 그러므로 출생 직후 또는 늦어도 2주 이전에 OPV 1회 투여하는 경우 6주에 2차 접종을 방해하지는 않는다. 또한 OPV를 출생직후 조기에 한번 더 투여한 경우가 기존의 3회 접종 스케줄 경우보다 소아 시기에 높은 항체양전율을 유지한다. OPV를 출생직후 투여하고 일련의 DPT/OPV 연속접종을 조기에 끝마치는 또 하나의 이유는 12개월 이후 DPT/OPV 투여시 백신에 의한 마비의 가능성이 높기 때문이다. 홍역 백신의 경우 모체항체의 잔존 여부가 면역반응에 영향을 미친다. 생후 9개월에는 약 10%의 유아들에서 아직 모체항체가 남아있기 때문에 12개월 이후 접종이 항체 양전율을 높일 수 있다. 그러나 개발도상국이나 후진국에서는 12개월 이전에 이미 홍역에 이환되거나 사망하는 빈도가 높다. 홍역 발생연령과 홍역 백신 항체양전율과의 관계를 조사한 자료에 의하면 생후 8~9개월에 홍역 백신을 접종한 경우 항체 양전율은 85%였으며 영유아에서 홍역 발생과 이로 인한 사망을 예방할 수 있었다.
이러한 이유에서 개발도상국이나 후진국에서는 9개월부터 홍역 예방접종을 시작한다. 이밖에 EPI에서는 홍역 유행이 심각한 지역에서는 9개월 이하 영아의 홍역 사망률이 높기 때문에 피난민 캠프나, 입원한 영아, HIV 감염 영아들에게는 6개월과 9개월에 각각 2회 접종할 것을 추천한다. 반면 선진개발국에서는 어린 유아에의 홍역 발생률이 낮기 때문에 모체항체가 완전히 소실되는 12~15개월 사이에 접종한다. 황열의 경우 접종시기의 결정은 백신에 의한 부작용 발생과 관련이 있다. 생후 6개월 이전에는 접종하지 않는다. 그 이유는 신경계 부작용 발생빈도가 매우 적지만, 6개월 이전에 접종한 경우 18명의 영아 중 14명에서 백신과 관련된 뇌염이 발생하였기 때문이다. B형간염 백신의 경우 접종시기는 B형간염 바이러스의 주산기 감염률과 관련이 있다 주산기 감염률이 높은 동남아시아의 경우 출생직후 접종하여 주산기 감염률을 낮추어야 한다. 반면 주산기 감염률이 높지 않은 아프리카의 경우 접종시기를 다소 늦추어 DPT와 함께 시작할 수 있다. 접종 대상도 지역의 B형간염 바이러스 보유율과 관련이 있다. 전체 인구의 2% 이상인 경우 반드시 모든 신생아를 대상으로 접종하고 보유율이 낮은 지역에서는 영유아나 청소년을 대상으로 시작할 수 있다. 2. 동일한 항원의 반복 접종시 간격 WHO/EPI 백신 중 DPT, DT, OPV, TT, hepatitis B 백신은 충분한 면역반응을 유도하기 위해서 최소한 1회 이상의 다수 반복접종이 필요하다. 이 경우 4주의 간격이 필요하며 만일 이보다 간격이 짧아진 경우 기대만큼의 충분한 면역획득에 실패할 수 있다. 그러므로 만일 4주의 간격을 지키지 못하고 빨리 접종한 경우 기본접종 횟수(primary series)로 간주하지 않는다. 반면 만일 4주보다 더 오래 경과한 후에 접종하는 경우 면역반응이 더 높을 수 있으나, 질병에 걸리기 이전에 무사히 기본접종 횟수를 채워 충분한 면역반응을 획득하는 것이 더 중요하다. 본 스케줄 간격보다 더 오래 경과한 다음 접종한 경우 결국 최종 항체역가는 낮지 않다. 그러므로 만일 DPT/OPV의 횟수가 생략된 경우 개의치 말고, 그 다음 횟수의 백신을 접종한다. 3. 동시 접종 백신 백신을 접종하기 위한 의료기관의 방문 횟수를 줄이기 위하여 가능하면 한번에 다수의 항원을 접종하고 있다. WHO/EPI 백신은 동시에 접종시 모두 안전하고 효과가 우수하다. 그러나 접종 부위는 달리하고 한 주사기에 여러종류의 백신을 혼합해서는 않된다. 또한 액상의 백신에 건조 동결 백신을 혼합해서는 안된다. 결 론 공중 보건학적 중요성이 큰 감염병으로 인한 질병부담을 줄이기 위하여 새로운 백신개발과 예방접종 전략 및 기술혁신을 목표로 세계보건기구는 저개발국의 빈곤지역에 초점을 맞추고 있다. 그러므로 위에서 소개한 질환 이외에 실제로 다수의 백신이 나라마다 상이하게 국가예방접종 사업에 사용되고 있다. 국내에서 전염병 관련법이 개정되면서 국가예방접종 사업의 내용과 전략이 수정되었다. 그 내용은 보다 효율적인 전염병 관리를 위하여 예방접종으로 예방이 가능한 질병에 대하여 국가예방접종 사업을 좀더 적극 활성화하기 위한 여러가지 법적 행정적 조치를 마련할 수 있는 계기가 되었다. 그러나 보다 장기적이고 안정화된 국가예방접종 사업을 위한 정책개발을 위해서는 전문 인력과 조직의 보강이 절실히 요구된다. 최근에 시행된 홍역 근절을 위한 국가 일
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