[순환기내과] 당뇨병이 동반된 고혈압 환자의 관리(Hypertension Management in Diabetes Mellitus)

김 장 영 연세의대 원주기독병원 순환기내과   Dept. of Internal Medicine, Wonju Christian Hospital, Yonsei University Wonju College of Mediciane.

서 론   당뇨병 환자에서 고혈압의 빈도는 50~80%으로 정상 성인에 비해 1.5~3배 유병률이 높으며, 당뇨병이 동반된 고혈압은 그렇지 않은 고혈압에 비해 심혈관계 사망률이 2배 이상으로 증가하고 당뇨병의 합병증(;신 질환의 악화, 당뇨병성 망막증)을 악화시킨다. UKPDS 연구에 의하면 당뇨병이 동반된 고혈압에서 10mmHg의 수축기 혈압이 감소하면, 당뇨병과 연관된 사망률을 15% 감소 시키며, 심근경색증을 11% 감소시키고, 신장 혈관 및 망막혈관의 합병증을 13% 줄일 수 있다. 그 외에도 당뇨병을 동반한 고혈압이 포함된 최근의 대규모 임상연구에서 적극적인 혈압의 조절은 심혈관 합병증을 현저히 줄일 수 있음을 보고하였다. 특히 제2형 당뇨병의 경우 혈압을 철저히 조절하는 것이 혈당을 잘 조절하는 것보다 예후를 결정하는 더 중요한 인자임이 잘 알려져 있다. 그러나, 이런 중요성에도 불구하고 당뇨병이 동반된 고혈압이 적절히 조절되는 경우는 보고자마다 차이는 있지만 30%미만으로 알려져 있다. 이에 본 원고는 현재까지의 의학적 자료를 토대로 당뇨병을 동반한 고혈압의 치료를 알아 보고자 한다.   본 론   1. 치료의 목표 당뇨병을 동반한 고혈압은 단순한 carbohydrate disorder 보다는 vascular disorder로인식되어야 하며, 따라서 치료의 초점은 연관된 동맥 경화의 vascular complication (예; coronary artery disease, cerevrovascular disease, nephropathy etc.)을 줄일 수 있는 위험 인자의 관리이다. 이에, 치료의 목표는 3가지로 정리 할 수 있는데, 임상의들이 기억하기 쉽게 BCs of diabetesÓ 이다. 즉 헤모글로빈 A1c를 조절하고, BP를 조절하고, Cholesterol을 조절하는 것이다. 현재 가이드라인에서 권고하는 치료의 목표는 HbA1C는 7%미만으로 조절하고, LDL-C는 100mg/dl미만으로, BP는 130/80mmHg미만으로 조절하는 것이다.   이 중 고혈압은 일반적인 강압 목표의 기준인 140/90mmHg보다 10mmHg 낮은 수치로, 근래의 대규모 임상연구의 결과가 JNC 7차 보고서와 미국 당뇨병 학회에 반영되어 130/80mmHg이하로 강압 목표를 조절할 것을 권고하고 있다.   2. 환자의 평가 (Initial evaluation) 진료실에 내원한 모든 당뇨병 환자는 표준적인 혈압 측정 (안정시 5분 간격으로 최소 2회 측정한 평균 혈압)을 통하여 혈압이 130/80mmHg이상이면 치료의 대상이 된다(Table 1). 심혈관 질환의 위험인자를 포함한 철저한 병력 청취와 당뇨병의 합병증을 확인 하여야 한다. 신체 검사(physical examination)를 통하여 키, 몸무게, 안저 검사, 동반 순환기 질환을 확인한다. 임상 병리 검사로 creatinine, electrolytes, hemoglobin A1c, fasting lipid profile, urinary albumin excretion의 검사를 시행하여야 한다. 기억해야 할 사항은 당뇨병이 동반된 고혈압은 자율 신경계의 합병증으로 기립성 저혈압 (postural hypotension)의 빈도가 높으므로 supine/standing BP의 측정이 필요하며, 수축기 혈압의 차이가 20mmHg증상이면서 증상을 동반하는 경우는 원인 질환(volume depletion, medications, metabolic etiology etc.)을 찾아보고 강압 약물의 조절이 필요한 경우가 있다.   3. 치료의 원칙 고혈압이 진단되면 치료를 즉시 시행하여야 한다. 수축기 혈압이 130~139mmHg 또는 이완기 혈압이 80~89 mmHg 경우에는 우선 생활 개선 치료(life style modification)를 최대 3개월까지 해 볼 수 있고, 강압 목표에 이르지 못하는 경우 약물치료를 하도록 권고하고 있다. 140/90mmHg이상의 경우는 진단 즉시 약물 요법 및 생활 개선 치료를 하도록 하고 있다 (Table 1) (Fig. 1).   4. 고혈압의 치료 1) 생활 개선 치료(life style modification) 생활 개선 치료로는 ①염분 제한 ②체중 감량 ③운동 ④금연, 절주 이다. 중등도의 염분 섭취의 제한을 하는 식이요법은 수축기 혈압을 5mmHg, 이완기 혈압을 2~3mmHg 감소시키는 것으로 나타났다. 체중감량은 혈압의 조절뿐 아니라 혈당과 혈중 지질의 향상에도 도움이 되며, 1killogram의 감량은 동맥혈압을 1mmHg 낮추는 것과 같다. 일주일의 3~5회의 빈도로 운동의 강도를 중등도로 증가시켰을 때 (30~45분 빠르게 매일 걷게 하는 것) 혈압을 낮추는 것은 당뇨병이 있는 모든 환자에게서 명백하게 인정된 것이다.   2) 약물 요법           약물 요법시 고려해야 할 일반적인 원칙은 다음과 같다. 첫째로 약물의 선택시 당뇨병의 혈관 합병증을 고려하여 투약하여야 하며, 동반 질환에 따라 약물의 순응도에 따라 개별화 하여 치료하는 것이 원칙이다. 일차적으로 고려해야 할 약제로는 ABCD이다(A: ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker, B: beta blocker, C: calcium channel blocker, D: diuretics).   둘째로 일반적으로 단일 약제는 5~10mHg의 강압 효과를 가지며, 70%가량의 환자에서는 2가지 혹은 그 이상의 약물이 혈압의 조절을 위해 필요했다. 현재의 가이드라인은 강압목표에 수축기 혈압이 20mmHg 또는 이완기 혈압이 10mmHg이상인 경우 병합 요법(combination treatment)을 처음부터 고려한다. 즉 혈압이 150/90mmHg이상이면 초기 치료부터 병합요법을 고려해 볼 수 있다.   셋째, 혈압이 조절되면 가격의 불이익이 없는 경우 복합제제(fixed combination)를 사용하여, 환자의 순응도를 높인다. 1차 약물의 선택시 항고혈압제별로 특징을 기술하고자 한다.   ① ACE 억제제(ACEI) ACEI는 당뇨병이 있는 고혈압에서 심혈관, 미세혈관 질환을 줄이는 것의 여러 임상 연구에 의해 증명되었다. 특히, 미세 알부민뇨증이나 임상적 신병증이 있는 환자에게서는 ACEI 가 병의 진행을 예방하고 치료하는데 있어서 반드시 고려되어야 한다. 또한 당뇨병과 동반한 심근 경색증 및 심부전 환자에서 ACEI가 효과가 있음이 밝혀졌다. 이처럼 ACEI는 당뇨병 환자의 혈압조절에 가장 중요한 약제이며, 단독으로도 효과가 있지만 thiazide계 이뇨제나 다른 종류의 항 고혈압제와 병용처방 했을 때 보다 효과적인 것으로 알려져 있다.   ② Angiotensin 수용체 차단제(ARB) ACEI와 같이 ARB도 단백뇨를 줄일 수 있고, 신병증을 진행을 줄일 수 있는 효과적인 약제로 보고하고 있다. ARB는 ACEI와 유사한 적응증을 가지고 있으며, ACEI의 부작용인 마른 기침을 줄일 수 있어 환자의 순응도가 높은 약물이다. 주목할 만한 사실은 최근 ARB제제인 telmisartan은 혈압의 강압 효과뿐 아니라 2형 당뇨병의 병인인 인슐린 저항성을 호전 시킨다는 연구가 보고되고 있다. 이는 telmisartan의 특이한 분자 구조에 기인하여 paroxisome proliferators-activated receptor-γ(PPAR-γ)의 일부를 활성화하여 혈당 조절 및 인슐린 저항성을 호전하며, 동맥 경화와 연관된 biomarker(hsCRP, adiponectin)를 호전하는 항동맥경화(anti-atherogenic) 효과가 있음이 보고되고 있다. 향후 발표될 대규모 임상결과가 주목된다.   ③ 베타 차단제(BB) BB는 당뇨병 환자에서 레닌 분비와 인슐린의 분비를 감소시키고, 혈액 내 인슐린의 양을 감소시켜 내당능(glucose intolerance)과 당뇨병을 악화시킬 수 있다. 이것은 심선택성 BB보다 비선택성 BB에서 더 저명하다. BB는 당뇨의 약물 치료 중 생길 수 있는 저혈당 증상(심계항진, 진전 등)의 발현을 가릴 수 있어 주의를 요하며, 특히 저혈당이 빈발하는 당뇨병 환자에서는 BB의 투약을 피하는 것이 좋다. 비선택성BB는 중성지방을 증가시키고, HDL을 감소시키므로, 지질장애를 동반한 당뇨병 환자에서는 투약을 피하는 것이 좋다. 천식과 같은 기관지 경련이 있는 환자에서는 특히 조심하여야 한다. 그러나, 심근 경색과 같은 관상동맥 질환이 있는 당뇨병을 동반한 고혈압에서는 BB가 확실한 이득이 있으므로 사용하여야 한다.   ④ 이뇨제 Thiazide 이뇨제는 JNC 7 보고서에 의하면 모든 고혈압 환자에서 1차약으로 투약할 것을 권고 하고 있으며, 당뇨는 예외가 아니다. 소량의 thiazide 이뇨제는 인슐린 저항성의 증가, 전해질 장애, 혈당의 증가를 유발하지 않으며, 병용요법에서 반드시 고려해야 할 약물이다.   ⑤ 칼슘길항제(CCB) Dihydropyridine(DHP)계 CCB는 2차 약제로 고려되어야 할 것이다. DHP계 약제는 강력한 강압효과 및 인슐린 저항성 및 콜레스테롤에 영향이 없는 약제이다. 이중 3세대 DHP인 lacidipine, amlodipine은 대규모 임상 연구에서 동맥 경화증을 감소시키거나 적어도 진행을 억제하는 것으로 알려져 있으며, 이는 이들 약제의 항산화 작용 및 내피기능 호전의 효과로 기인하는 것으로 알려져 있다. 최근 국내의 2형 당뇨병 환자를 대상으로 lacidipine의 내피기능의 호전에 대한 효과를 포함한 항동맥효과에 대한 다기관 임상연구가 진행되고 있는데 이에 대한 결과가 주목된다.   ⑥ 기타약물 장기간의 연구에서 알파 차단제 loop diuretics 또는 central adrenergic blocker는 당뇨병의 합병증에 있어서는 효과가 없는 것으로 나타났다. 당뇨병과 고혈압의 동반된 환자에서 스타틴계 약물의 투여는 콜레스테롤의 수치와 상관없이 모든 환자에서 심혈관 질환의 합병증을 줄인다는 보고가 있으며, 현재의 가이드라인의 목표인 LDL-C의 100mg/dL보다 더욱 더 낮추자는 주장이 있다. 저용량 아스피린은 50세 이상이며 혈압이 150/90mmHg 이하로 조절되고 10년 심혈관 위험도가 20%이상인 경우 심혈관 질환의 1차예방으로 사용이 가능하다. 최근 인슐린 저항성을 개선하는 PPAR-γ agonist의 약물인 rosiglitazone, pioglitazone등의 약물이 항 동맥경화 효과가 입증되어 사용되고 있다.     결 론   당뇨와 동반된 고혈압과 동맥 경화성 합병증과는 강한 역학적 상관관계가 있으며, 약물치료 및 비 약물 치료로 적극적인 혈압조절(<130/80mmHg)이 반드시 필요하다 또한 전체적인 위험 요인을(global risk factor) 고려하여, HbA1c는 7% 미만으로 조절하고, LDL-C는 100mg/dl 미만으로 조절하여야 한다.   서론에서 언급했듯이 당뇨병에서 고혈압의 조절의 중요성에도 불구하고, 강압 목표수치에 도달하는 경우가 30%이하로 매우 실망스러운 것이 현실이다. 치료의 가이드라인을 인지하는 것과 이를 진료 현장에서 실천하는 것 사이에 Gap이존재한다는 의미로, 임상가들이 Early and Aggressive Antihypertensive Therapy가 요구된다고 하겠다.   [출처 DiaTreat Vol.5 No.4]