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소화성 궤양의 정의
소화성궤양은 위산과 펩신의 작용으로 상부 위장관에 생기는 소화관의 결손상태를 말한다. 점막에는 결손이 있는 것을 미란(erosion)이라고 하고 궤양은 점막하층 이하 즉 점막근판을 넘어 결손된 상태를 말한다.
소화성 궤양의 발생빈도
우리나라에서 소화성 궤양 발생빈도는 전 인구의 6~15%에서 일생동안 한번 이상 발생하는 것으로 추측하고 남자에서 여자에 비교하여 약 3배 가량 발생빈도가 높고 위궤양과 십이지장궤양의 발생빈도는 거의 비슷하거나 십이지장궤양이 약간 많은 듯하였으나 최근 들어 위궤양이 약간 증가하는 추세를 보이고 있다. 이것은 고령인구의 증가로 약물에 의한 궤양 발생빈도가 증가하기 때문으로 생각한다. 1980년대 이후 H2수용체 길항제의 사용으로 수술적 치료법이 현저히 감소하였고 내시경의 발달로 진단과 치료에 많은 발전이 있었다. 대부분의 출혈환자와 유문부 협착의 경우 내시경을 이용한 치료가 보편화되었다.
소화성 궤양의 원인
소화성궤양의 원인은 다양하다. 가장 많은 원인은 H. pylori의 감염이고 다음이 NSAID와 같은 약물 복용이 원인이 된다. 화상이나 뇌 손상, 그리고 중환자실에 입원 등의 stress도 원인이 된다. 그 외 아주 드물게 Zollinger Ellison 증후군, 십이지장 폐쇄, 바이러스와 다른 세균의 감염 등의 원인이 있다.
H. pylori의 감염은 십이지장궤양의 경우 95~100%, 위궤양의 경우 75~85%로 실제로 NSAID와 같은 약물을 사용한 경우를 제외하면 거의 모든 환자들이 H. pylori 감염과 관련이 있다고 하여도 과언이 아니다.
소화성 궤양의 치료
궤양을 치료하는 목적은 가) 환자의 증상을 완화하고, 나) 궤양을 아물게 하며, 다) 합병증과 재발을 방지하는데 있다. 환자에 따라서 합병증(출혈, 유문부 협착 등)이 있어 입원치료를 필요한 환자는 입원치료와 금연을 하는 것이 도움이 되는 경우가 있다.
위궤양과 십이지장궤양 환자에서 H. pylori 의 감염이 확인되면 제균치료를 하는 것이 원칙이다. 즉 임상증상의 정도, 출혈이나 합병증, 약물복용으로 인한 원인이라고 생각하여도 H. pylori의 감염이 확인되면 제균를 하여야 한다.
아스피린과 NSAID와 같은 약물에 의한 궤양의 경우 원인 약물의 사용을 가능한 제한하고 소량의 위장관 부작용이 없는 약물로 대체하고 반드시 같은 약물을 사용하여야 하는 경우에는 misoprostol, PPI, H2수용체 길항제를 치료와 예방목적으로 사용할 수 있다. 알코올도 위점막의 손상을 일으키기 때문에 피하는 것이 좋다. 우유나 아이스크림 또는 자극성이 적은 음식물 섭취가 궤양치료에 도움이 된다는 증거는 없다. 카페인이 들어 있는 커피나 카페인이 없는 커피, 카페인이 들어 있는 음료수는 위산분비를 자극하기 때문에 피하는 것이 좋다.
1. H. pylori의 치료
H. pylori의 치료에 bismuth제제, amoxicillin, tetracycline, clarithromycin, meronidazole, PPI, RBC(ranitidine bismuth compund), H2수용체 길항제 등이 사용되고 있다. 이들 약제들 중 한가지만으로 치료효과를 거두기는 어렵고 최소한 두 가지 이상의 약제를 병합치료 하여야 한다. 일반적으로 추천되는 치료법은 90% 이상의 효과가 있고, 부작용이 적고(심한 부작용 5%이하), 내성률이 적고 유순도가 좋으며 저렴한 가격의 치료제이다.
한 치료법으로 치료되지 않았을 경우 같은 방법으로 장기간 치료하는 것은 효과가 없고 다른 방법으로 치료하여야 한다.
1) Bismuth 포함하는 삼중요법
가장 고전적인 H. pylori의 치료법으로 bismuth를 포함하는 3중요법이다. bismuth subcitrate(2 T bid)와 amoxicillin(500 mg qid 혹은 tetracycline 500 mg tid), metronidazole(250 mg tid)를 14일간 투여하는 방법으로 90%이상의 제균효과를 보인다. 국내에서도 85~90%이상의 제균율을 보이지만 metronisdazole에 대한 내성문제와 유순도가 낮은 것이 문제가 된다. 의료보험적용에는 문제가 없다.
2) 2중 요법
metronidazole에 대한 유순도와 소화불량 등의 문제로 bismuth 포함하는 3중요법이 문제가 되자 등장한 치료법으로 PPI와 amoxacillin 또는 tetracycline을 병합하는 치료법으로 처음 소개할 당시에는 좋은 치료 성적을 보이는 듯 하였으나 치료효과가 50%이하로 현재는 거의 사용하지 않고 있다. 그후 RBC(500 mg bid 4주)와 clarithromycin(500 mg bid 2주)방법이 되었으나 치료효과도 예상보다 낮고 국내 사용경험이 적은 실정이다.
3) PPI를 포함하는 3중 요법
현재 가장 많이 사용하는 방법으로 하나의 PPI(omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rameprazole 중 택일)와 clarithromycin(500 mg bid), amoxicillin (1000 mg bid), metrnidazole(500 mg bid) 중 2개의 항생제를 병용하여 1주 또는 14일간 치료하는 방법으로 현재 가장 많이 사용하는 방법이다. 비교적 효과가 좋고(90%이상), 유순도가 좋아 우리나라 임상에서 가장 많이 사용하는 치료방법이다. 국내에서 사용기간에 따른 치료효과의 차이에 논란이 있으나 뚜렷한 차이가 아직은 보이지 않고 있다. 국민보험공단에서는 소화성궤양 환자에서 H. pylori의 감염이 확인된 경우에 한하여 PPI(2T)와 clarithromycin(500 mg) 1주간 사용을 허용하고 있다. 현재 국내에서 PPI를 포함하는 3중요법의 치료효과는 90%까지는 미치지 못하고 평균 85%를 조금 상회하는 정도로 알려져 있다(Table 1).
4) 4중 요법
이상의 방법으로 치료되지 않았을 때 PPI와 bismuth를 포함하는 3중요법, 즉 4중요법을 2주간 권하고 있다. 치료율은 높아 약 85%이상의 제균율을 보이나 약물에 대한 오남용과 내성균을 생각하여야한다(Table 2).
5) 치료 후 제균여부 검사
치료가 종료된 최소한 4주 후 조직학적 검사나 UBT(urea breath test: 요소호기검사)로 확인하여야 한다.
2. 위산분비 억제제
1) H2수용체 길항제
벽세포에는 H2수용체가 있고 이 수용체와 결합하는 수용체는 히스타민과 구조가 유사하여 히스타민의 작용을 차단하여 기초위산분비와 자극된 위산분비를 현저히 억제한다.
① 씨메티딘(cimetidine)
가장 먼저 개발된 H2수용체 길항제이며 궤양치료에 광범위하게 사용되었던 약물이다. imidazole ring을 가지고 있고 기초위산분비와 식후 자극 후 위산분비를 효과적으로 감소시킨다. 씨메티딘은 400 mg 씩 아침저녁 2회 복용하거나 취침 전에 800 mg을 한번 복용한다. 궤양환자에서 4주내지 8주간 복용하고 치유된 환자에서는 400 mg을 지속적으로 투여하여 재발을 방지할 수 있다. 여러 가지 부작용이 있는데 간부전이나 신부전환자에서 정신착란증, transaminase, creatine의 증가, 다량 사용시 항 안드로젠의 효과를 보이는 경우도 있다.
② 라니티딘(ranitidine)
라니티딘은 imidazole ring이 아닌 aminomethyl furan을 가지고 있고 씨메티딘에 비교하여 6배의 위산분비 억제 효과를 가지고 있다. 초기 치료에 150 mg을 2회 아침저녁으로 투여하거나 자기 전에 300 mg을 투여한다. AST와 ALT를 증가시키기도 하고 때로는 간염의 소견을 보이는 경우도 있으나 약물을 중단하면 회복한다.
2)proton pump 억제제(PPI; proton pump inhibitor)
벽세포에서 위산을 분비하는 마지막 단계로 H+-K+ ATPase에 의하여 K+이온과 H+이온을 교환하여 H+이 분비된다. H+-K+ ATPase는 벽세포의 apical membrane과 tubulovesicular apparatus에 있고 위강내로 산성 pH에 노출되어 있다. PPI는 omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole 등이 있고 위산 분비 억제하는 효과는 비슷하다.
omeprazole은 proton pump 억제제로 위산분비를 현저히 감소시킨다. omeprazole은 설파기를 가지고 있어 H+-K+ ATPase 효소와 disulfide bond를 형성하여 효소작용을 완전히 차단한다. omeprazole은 기초위산분비와 식후 위산분비를 완전히 차단하고 위산분비가 회복되려면 효소가 새로 재생될 때까지 시간이 걸린다. omeprazole의 최대 효과는 투여 후 2시간에 나타나고 24시간에 50%의 효과를 보이고 72시간까지 지속된다. 1일 1회 복용하여 4일이면 완전히 정상 효과가 지속되고 약을 중단하면 위산 분비가 3~5일에 서서히 회복된다. omeprazole과 lansoprazole은 십이지장궤양, 미란성 식도염, Zollinger-Ellison씨 증후군의 환자에서 위산 분비 억제에 효과가 있다. 십이지장궤양 치료에 omeprazole은 20mg, lansoprazole은 30mg을 아침 식전에 한번 복용하여 4~8 주 동안 치료한다. 이들 PPI 투여 후 혈중 가스트린 치가 약간 증가하는 경우가 있는데 이는 위산이 완전히 억제되기 때문인 것으로 생각되고 약물을 중단하고 2주 이내에 치료 전 수준으로 회복된다. 쥐에서 omeprazole을 다량 투여 후 고가스트린 혈증으로 인하여 ECL 세포가 증식되고 carcinoid 종양이 생겼다는 보고가 있으나 사람에서는 아직 그런 보고가 없다.
3) 제산제
제산제는 수십년 동안 궤양치료에 사용되어온 약물이다. 그러나 최근 강력한 위산분비 억제제들의 등장과 효과면에서 다른 약제보다 미약하여 점차 사용이 줄어드는 경향이 있으나 아직도 궤양치료에 많이 사용하고 있다. aluminum hydroxide와 magnesium hydroxide의 혼합물이 가장 많이 사용하는 제산제이다.
3. 궤양을 도포하는 약물
궤양을 도포하여 치료하는 약물이다. 이들 약물은 위산분비를 억제하지는 않으나 궤양치료에 효과적인 약물이다.
1) sucralfate
scurose sulfate와 polyhydrunium hydroxide와 복합체로 산성에서 자기화하여 정상 점막에는 붙지 않으나 궤양저에 12시간이상 붙어 H+이온의 역확산을 방지하고 담즙과 펩신과도 결합하여 손상을 방지한다. 또 scralfate는 점막 내 PG생성을 증가하여 점막의 방어기전을 강화한다. 궤양치료에 H2수용체 길항제와 같은 효과가 있고 재발방지에도 효과가 있다. 식사 1시간전과 자기 전에 1g씩 복용한다.
2) colloidal bismuth 복합체
colloidal bismuth 는 bismuth와 단백의 응고체를 형성하여 위산과 펩신으로부터 궤양을 보호한다. 위산에 대한 작용은 거의 없고 위점액 겔층과 결합하여 펩신작용을 차단하고 H+이온의 역확산을 방지하고 PG생성을 증가하여 중탄산, 점액 당단백의 생성을 촉진한다. bismuth 제제는 또 H. pylori를 제거할 수 있는 유일한 궤양 치료제이다.
3) 프로스타글린딘(prostaglandins, PGs)
여러 종류의 프로스타글란딘, 특히 PG E1과 PG E2는 십이지장궤양 치료에 제산제나 H2 수용체 길항제와 비슷한 효과가 있다. PG는 기초위산과 자극된 위산 분비 억제하고, cytoprotective effect를 가지고 있다. PG E는 위점액 분비를 항진하고, 중탄산이온 분비를 증가하고, 점막 혈류를 증가하고, H+이온의 역확산을 방지하는 장벽을 유지시키고, 점막 세포를 치환하는 효과를 가지고 있기 때문이다. PG E 계열인 misoprostol은 NSAIDs에 의한 위점막 손상을 방지하는데 효과가 인정된다.
4. 궤양 치료에 일반 원칙
H. pylori를 가지고 있는 소화성궤양 환자는 H. pylori를 제거한 후 궤양 재발이 현저히 줄어들기 때문에 H. pylori의 제균 치료를 하여야 한다. H. pylori가 확인되지 않은 십이지장궤양 환자나 NSAID가 원인이 된 경우에 일반적으로 제산제로 위산을 중화하거나 위산 분비 억제제로 산 분비를 억제하고, 국소적으로 작용하는 약제를 선택하여 치료한다. NSAID가 원인인 경우는 PPI나 프로스타글란딘이 더 효과적이라는 보고도 있다. 그러나 작용기전이 다른 여러 가지 약을 복합적으로 사용하는 것이 더 효과적이고 빨리 치료된다는 보고는 없다. 이들 약제로 치료하는 경우 4~6주 내에 대부분의 궤양은 치료되고 8주 이상 치료를 요하는 경우도 드물게 있다.
십이지장궤양의 재발을 방지할 목적으로 지속적으로 약물 치료를 계속하는 것은 효과를 인정하고 있으나 일치된 의견이 아니다. 합병증이 없는 십이지장궤양이 아물고 난 후에 지속적인 치료를 요하는 것이 아니고 심한 증세를 가지고 자주 재발되고, 전에 합병증이 있으면서 재발되었던 환자, 다른 질환을 가지고 있어 합병증을 일으킬 가능성이 있거나, 수술을 받을 수 없는 환자들에서 재발을 방지하기 위하여 지속적으로 약물 투여를 권하고 있다. 그러나 이들 환자에서 H. pylori의 감염 여부를 다시 확인하여야 하며 지속적으로 NSAID를 치료하여야 하는 경우에는 프로스타글란딘, PPI제제, H2수용체 길항제를 같이 사용하는 경우가 있고 COX2에 선택적인 NSAIDs가 점막 손상을 더 적게 일으킨다는 보고들도 있다. 궤양 방지를 위한 약물 치료는 최소한 1년간 계속하고 금연하도록 권한다.
NSAID에 의한 소화성 궤양의 치료
NSAID 에 의한 활동성 궤양의 경우는 NSAID 사용을 중지하고 PPI 나 히스타민-2 수용체 길항제 등 위산분비 억제제로 전통적인 소화성 궤양 치료를 시작한다. NSAID를 계속 사용하여야 하는 활동성 궤양인 경우는 PPI를 사용하여 치료하는 것이 효과적이다.
만성적으로 NSAID 사용이 불가피하고 위점막 손상의 확률이 높다고 판단되면 소화성 궤양이 발생하기 전에 예방조치가 필요하다. 예방목적으로는 프로스타글란딘 제제인 misoprostol과 PPI 제제가 유용하다. PPI가 복용의 편리함, 안전성, 적은 부작용 등으로 많이 사용되고 있다.
히스타민-2 수용체 길항제는 일반 용량에서 십이지장궤양의 예방에는 효과적이나 위궤양에서는 효과가 없는 것으로 알려져 있다. NSAID 도 선택적 COX-2 저해제로 대체하는 것이 추천된다.
H.pylori 음성이면서 NSAID 사용력도 없는 소화성 궤양의 치료
전통적 소화성 궤양 치료법을 시행한다. 즉 위산 등 공격인자를 억제하고 방어인자를 증강시키는 약제를 사용하는 치료법이다. 히스타민-2 수용체 길항제 또는 PPI 가 가장 이상적이다. 여러가지 약제를 복합하여 사용하는 것이 효과적이라는 근거가 없기 때문에 단독으로 사용하는 것이 추천된다. 치료면에서 아직 정립되지 않았으나 표준치료에 잘 듣지 않을 때가 있고 합병증도 빈번하게 발생할 수 있으며 재발시에는 장기간의 유지요법이 필요한 것으로 생각된다.
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