[외과] 당뇨병 환자에서 말초혈관질환의 진단과 진료지침

 

 

 

 

당뇨병 환자에서

 

말초혈관질환의 진단과 진료지침

 

 

당뇨병성 족부 질환이란 넓은 의미로는 당뇨병 환자의 발에 생기는 통증, 저림, 부종, 굳은 살, 변형, 무좀 등 모든 병변을 일컬으나, 일반적으로 당뇨병 환자들이 발의 문제로 병원에 오는 경우는 당뇨병성 신경병증(diabetic neuropathy), 당뇨병성 족부궤양(foot ulcer), 신경관절병증(neuroarthropathy, Charcot’s joint) 및 절단 등이다. 당뇨병의 합병증들 중 족부 병변은 발생 빈도가 점차 증가하는 추세이다. 미국당뇨협회의 보고에 의하면 당뇨병 환자의 12~25%가 일생 동안 족부 궤양을 경험하며, 비외상성 절단의 약 70~80%가 당뇨로 인한 발의 문제였다고 한다. 우리나라의 경우에도 당뇨병의 유병률은 지속적으로 증가하여 현재 전 인구의 10%를 초과한다고 하며, 당뇨병성 족부 질환에 대한 자료는 다소 미약하지만 1980년대 1.2~1.9%에서 1990년대 2.9~4.4%로 증가하는 추세로 보고되고 있다.

 

 

당뇨병성 족부 질환의 병태생리 및 진단

 

족부 궤양은 매우 다양한 요인들에 의해 발생하게 된다. 전통적으로 말초신경병증, 말초혈관병증 및 감염이 주요 인자로 알려져 있다. 이 중 감염은 궤양 발생의 강력한 인자라기보다는 궤양이 생긴 후 상처를 악화시키고 절단에 이르게 하는 데 관여하는 인자로 생각된다. 최근에는 발의 압력 분포 이상, 굳은 살 등의 물리적 요인들이 궤양 발생에 관여하는 주요 인자로 주목을 받고 있다. 

 

1. 당뇨병성 신경병증(Diabetic neuropathy)

당뇨병성 신경병증은 가장 흔한 합병증으로서 족부 궤양 발생의 가장 강력한 위험인자로 알려져 있으며, 많은 단면 연구들에서 약 80% 이상의 환자에서 동반되는 것으로 보고되고 있다. 이 중 가장 흔한 형태는 대칭성 만성 원위부 감각운동 다발성 신경병증과 자율신경병증이다. 만성 원위부 감각운동 다발성 신경병증에 의한 증상은 발가락 부위의 감각 저하로 시작되어 점진적으로 위쪽으로 진행되는 양상을 나타내는데, 감각 저하와 함께 화끈거리거나 저리고 쑤심 등을 호소한다. 신경 손상은 운동신경, 감각신경과 자율신경의 침범 정도에 따라 다양한 임상 증상으로 나타나며 대부분 그 진행이 느리고 특이한 초기 증상이나 증세가 나타나지 않아 간과되는 경우가 많다. 당뇨병성 신경병증이 조기에 진단되어야 하는 이유 중 하나는 족부 궤양의 발생 때문이다.

 

그러므로 저림증 등의 신경병증의 증상이 없다고 절대로 건강한 발로 간주하지 말아야 한다. 일반적으로 고위험 발은 통증, 온도 감각 및 진동감각이 소실 또는 상실되어 있다. 또한 운동신경 문제에 의해 발 근육 약화가 초래되어 전형적인 갈고리발가락 변형(claw toe deformity)이 생겨 중족골두(metatarsal head) 부위와 발가락 부위에 국소적인 과압력이 가해져 궤양이 발생되기 쉬워진다.

 

당뇨병성 신경병증의 병태생리는 간단히 설명할 수 없을 뿐만 아니라 아직까지 명확하지 않은 부분이 많다. 그러나 과혈당증에 의한 미소혈관장애, 대사장애, 신경폴리올(polyol) 활동 증가 및 저산소증 등이 관여하는 것으로 알려져 있다.

 

진단을 위해서는 임상적 증상과 함께 촉각, 통각, 온도각, 압각, 진동각 등에 대한 감각기능검사와 근력 저하 및 근위축에 대한 진찰 검사들이 이루어져야 한다. 여러 가지 검사들 중 10g의 압력을 가할 수 있는 5.07 Semmes Weinstein monofilament를 사용한 압각검사가 가장 간단하고 저렴하며 신뢰도가 높은 방법으로 알려져 있어 특히 궤양의 발생 고위험군 예측을 위해서는 이 검사를 반드시 시행하여야 한다. 또한 신경근전도검사가 필요하며 감각신경전도검사가 가장 민감도가 높다. 특히 발의 원위부 신경에서 초기에 이상 소견이 나타날 수 있다.

 

자율신경병증은 원위부 대칭성 감각 또는 감각운동신경병증과 동반되는 경우가 많으며, 비정상적 발한, 체온조절 장애, 안구와 구강 건조, 부정맥, 기립성 저혈압, 위장관 기능 이상, 비뇨기계 기능 이상(성기능장애, 요실금) 등이 주로 나타나는 증상 및 증후 들이다. 특히 발 부위에 땀이 나지 않게 되어 건조해지고 갈라지면 상처가 생기거나 감염이 되기 쉽고, 또한 동정맥 shunting에 의해 과하게 열감이 느껴지는 발이 되고 신경관절병증 발생의 요인이 된다.

 

2. 당뇨병성 족부 감염(Infection of diabetic foot)

당뇨병성 족부 감염은 봉와직염(cellulitis), 피하 농양, 괴사성 근막염 및 골수염 등의 다양한 형태로 나타난다. 당뇨병 환자의 발에 생긴 상처는 쉽게 감염되고 혈관병증에 의한 허혈이나 면역 기능의 장애로 인하여 급격히 중증의 심부 감염으로 악화되는 경우가 많다. 당뇨병성 족부 감염의 원인균 분포는 병변의 발생기간뿐만 아니라 깊이에 따라 달라지며, 만성 또는 심부 감염일수록 복합 균주에 의한다. 당뇨병성 족부 감염을 빠르고 적절하게 치료하지 못하면 사지 절단의 위험이 크게 증가되므로 전문적이고 체계적인 접근을 요한다.

 

당뇨병성 족부병변에 대해 가장 차별화된 재활의학적 치료는 물리적 요인들을 제어하는 것이라고 할 수 있다. 당뇨병성 신경병증에 의한 보호감각의 상실(loss of protective sense)이 족부 궤양 발생의 근간이 되나, 당뇨병 환자들에서 보이는 발목과 발관절들의 관절운동범위 저하는 신경병증과 동반되어, 또는 단독적으로 족부의 압력을 높여 과부하에 의한 조직 손상을 유발할 수 있다.

 

관절 유연성의 감소는 당뇨병 자체가 콜라겐 조직의 비효소성 당화(non-enzymatic glycosylation)를 일으켜 모든 연부조직이 경화되기 때문이다. 관절 주변 조직뿐만 아니라 피부조직도 경화되어 굳은살(callus)이 잘 생기고 이 또한 국소 압력을 증가시키는 단독 인자로 작용하기도 한다. 한 보고에 의하면 보행 시 중족골두 부위에는 400 kPa 이상의 압력이 가해져 모세혈류의 흐름을 일시적으로 차단하게 되는데, 정상인에서는 일시적 차단 후 재관류가 매우 정상적으로 이루어지지만 당뇨병 환자에서는 혈류 차단 후 회복이 부적절한 것으로 알려져 있다.

 

체계적인 상처치유법 즉, 적절한 변연절제술(debridement), 드레싱과 교육과 함께 족부에 미치는 물리적 압력을 제거하거나 감소시키기 위해 다양한 족부 보조기나 특수 신발을 처방, 전 접촉 기브스(total contact cast) 등의 치료법들이 매우 효과적이다.

 

3. 당뇨병성 혈관병증(Diabetic vasculopathy)

우선 임상에서 일반적인 혈관 질환에 의한 파행(claudication)과 비혈관 질환에 의한 파행(pseudoclaudicatioin)의 구분이 필요하며, 임상적인 특징은 다음과 같다(Table 1).

 

 

당뇨병성 혈관병증의 주요 원인은 동맥폐색을 유발하는 죽상경화증(atherosclerosis)이다. 당뇨병 환자에서 혈관병증의 발생 빈도는 당뇨병 진단 시 8%이며 점차 증가하여 20년 후에는 약 45%라고 한다. 비당뇨병성 혈관병증 환자들은 대퇴동맥(femoral ar- tery)을 포함하여 장골동맥(iliac artery)이나 복부대동맥(abdominal aorta)에 주로 병변이 생기는데 당뇨병 환자에서는 주로 무릎 부위 이하의 경골동맥(tibial artery)이나 비골동맥(peroneal artery)에 발생되는 특징이 있다(Table 2, Fig. 1).

 

 

 

 

대부분 만성적으로 진행되고 전신적으로 넓게 확산되어 침범 부위에 따라 심근경색이나 뇌졸중 등도 일으킬 수 있으며, 특히 하지에서는 만성적인 하지허혈증을 유발하여 통증과 상처 치유를 지연시켜 절단을 유발하기 쉽게 되고 또한 갑작스럽게 말단 동맥색전(embolism)에 의한 blue toe 증후군을 일으키기도 한다(Fig. 2).

 

 

 

혈관병증이 의심되는 경우 먼저, 혈관도플러검사를 통한 anklebrachial index (ABI) 측정, plethysmography를 이용한 혈류 파형 분석, duplex scan 등의 비침습적 혈관검사를 시행하여 진단한다. 만일 방사선 중재술이나 수술적 치료를 해야 할 정도로 심각한 경우에는 혈관조영술이 요구되기도 한다. 가장 기본적인 검사는 ABI 측정으로, 일반적으로 발목 부위에서 측정된 동맥의 수축기압은 팔보다 높아 정상인에서는 1.0 이상을 보인다.

 

그러나 하지동맥에 협착이 발생되면 ABI는 감소되는데 동맥폐색의 정도가 심할수록 감소되게 된다. 그런데 매우 심한 혈관석회화(arterial calcification)를 보이는 당뇨병 환자의 경우에는 ABI가 정상보다도 높게(ABI >1.3) 나타나는 경우가 있으므로 반드시 주의를 요하며 이 경우 plethysmography를 이용한 혈류 파형 분석을 통해 혈관병증 정도를 진단하게 된다(Fig. 3).

 

 

 

당뇨병성 족부혈관 질환의 치료

 

에서 혈관병증 환자에 대한 진단 및 치료에 대한 권장 방법을 요약해 두었다.

 

 

 

동맥폐색에 기인한 허혈증에 대한 치료방법은 당뇨병 환자군이나 비당뇨병 환자군 공히 유사하다. 그러나, 당뇨병 환자군은 신경병증, 망막병증, 심장 질환 등 동반 질환이 많이 있으므로 전반적으로 고려하여야 할 사항이 많다. 특히 면역체계의 부전으로 인하여 쉽게 감염될 수 있으며, 단시간 내에 조직 전체가 궤사되는 경우가 자주 발생된다. 당뇨병성 혈관병증의 치료 원칙은 예방이 가장 중요하며, 정기적인 검사를 통해 조직 궤사에 이르기 전에 혈류를 재개통시켜서 족부 및 하지를 절단으로부터 구제하는 것이다.

 

1. 대중요법

당뇨병 환자군에서 간헐서 파행증 빈도는 비당뇨병 환자군에 비하여 4~6배 높으며, Jonason의 보고에 의하면 6년 내에 절단이 필요한 경우가 비당뇨군 환자에서는 0.5%임에 비해 당뇨군 환자에서는 12.8%로 높게 보고되어 있다. 그러나, 대부분의 간헐성 파행증 환자는 대중요법을 통해 관리를 잘하면 수술적 치료가 필요하지 않게 된다.

 

① 대중요법의 첫번째는 금연이다.

② 발 관리를 철저히 잘 하여야 한다

③ 운동요법, 특히 걷기를 통해 간헐성 파행증을 호전시킬 수 있다. 일반적으로 1회 1시간 이상, 1주 3회 이상 최소 3~6개월 지속하여 간헐성 파행 증상을 호전시킬 수 있다고 한다.

④ 혈중 콜레스테롤과 지질 수치를 정상화하도록 하는 것이 죽상경화의 진행을 억제하는 데 도움이 된다.

⑤ 혈당을 조절함으로써 신경병증을 줄일 수 있다.

⑥ 혈관병증에 대한 발병으로 조기에 진단하는 것이 중요하므로 6~12개월 간격으로 혈관검사를 시행하는 것이 좋다.

 

2. 약물요법

약물요법의 목표는 허혈조직에 영양분과 산소의 공급을 늘여주고 이들의 이용을 증대시켜 주고자 함이다.

 

1) 혈관확장제

혈관확장제는 말초동맥의 저항을 감소시켜 혈류를 증진시킴으로써 하지허혈증을 개선하는 효과를 기대할 수 있다.

 

그러나 말초동맥폐색증 환자에서는 허혈조직의 보상 반응으로 이미 충분히 혈관 확장이 되어 있는 상태이므로 이들 약제의 효과에 대해서는 논란이 많은 실정이다. 대표적인 약제들로는 calcium channel blocker인 nifedipine과 verapamil 등이 있다.

 

2) 항혈소판제

혈소판은 혈전증, 혈관 평활근 세포의 증식 및 동맥경화 발생에 주된 역할을 하므로 항혈소판제는 혈관병증 치료에 매우 유용하게 이용되고 있다. 아스피린은 대표적인 항혈소판제로서 가장 오랫동안 사용되어 온 약제이다.

 

Prostaglandin (PGE1)과 Prostacyclin (PGI2)은 혈소판 응집 억제와 혈관 확장 기능이 있으며 최근에는 약물 효과 지속시간이 긴 약제들이 연구되고 있다. Ticlopidine은 혈소판 응집 억제 효과가 있으며 간헐성 파행성 개선에 도움이 된다는 보고가 있다.

 

3) 혈류개선제

Phentoxifylline은 적혈구 변형 능력을 항진시키고, 혈장 fibrinogen을 감소시키며 혈액 점도와 혈소판 응집을 억제하는 효과가 있으며, 간헐성 파행증을 호전시키는 약제로 미국 FDA에서 인정된 약제이다.

 

3. 수술적 치료

당뇨병 환자군에서 보이는 동맥병변은 복부대동맥을 포함하여 장골동맥, 대퇴동맥 등 모든 동맥에 발생될 수 있다. 그러나 비당뇨 환자군에 비해 경골동맥과 비골동맥과 같이 무릅 이하의 혈관이 폐색되는 경우가 많다. 동맥우회술에 따른 사망률은 대개 1~3% 정도이지만 이는 수술 부위와 직접 관련된 합병증보다는 주로 허혈성 심장 질환에 관련된 병발증에 기인한다. 따라서 당뇨병성 환자군에서는 심장 질환을 동반하는 경우가 많으므로 동맥우회술 등의 수술을 계획함에 있어서는 심장 질환에 대한 철저한 검증과 대비가 필수적이다.

 

1) 동맥우회술

폐색된 동맥을 중심으로 상부와 하부 사이에 새로운 혈류 흐름의 통로를 만들어 주는 동맥우회술은 가장 효과적인 치료법이라 할 수 있다.

 

2) 내막절제술

경동맥 협착증과 같이 중상경화로 인한 동맥 협착 부위가 짧은 경우에 시행되는 수술로서, 당뇨병성 혈관병증처럼 광범위한 병변에서는 내막절제술이 적용되는 경우는 극히 미미하다.

 

3) 혈전제거술

급성 동맥폐색증에서 시행되는 수술방법으로서 증상 발현으로부터 동맥혈류를 재개통시켜 줄 때까지의 시간에 따라 하지구제율에 차이가 있을 수 있다. 일반적으로 대퇴동맥을 절개한 후 풍선 카테터를 이용하여 상방의 장골동맥 혹은 하방의 하지동맥 내 혈전 혹은 색전을 제거하는 수술법이다.

 

4. 혈관 내 시술

최근 endovascular 기술의 발달로 많은 부위에서 시행되고 있으며 폐색 정도에 따라 치료 선택 기준을 정한 국제 지침표인 TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus)가 발표되었다(Fig. 5).

 

 

 

Type A 병변은 혈관 내 치료(endovascular treatment)로 우수한 결과가 예상되므로 우선적으로 혈관 내 치료가 고려되어야 할 병변이다. Type B에서는 마찬가지로 혈관 내 치료로 좋은 결과가 예상되어 다른 이유로 수술을 하지 않는다면 역시 혈관 내 치료를 시도하는 병변으로 정의된다. Type C의 경우는 수술의 결과가 더 좋으므로 환자가 수술에 큰 위험이 따르거나 거부하지 않으면 혈관 내 치료보다는 수술을 우선 고려하여야 한다.

 

Type D 병변은 혈관 내 치료로 좋은 결과를 기대할 수 없으므로 시도하지 않는 것이 권장된다. 그러나 이번 진료지침에서는 그동안의 기술적 발전으로 subintimal recanalization technique을 언급하였다. 내막하혈관성형술(subintimal angioplasty)은 완전폐쇄혈관의 시술에서 최근 많이 시도되고 있는 것으로 평균 85% 이상(81~94%)의 높은 시술 성공률을 보인다. 특히 병변의 길이에 무관하게 병변 위아래의 혈관이 좋다면 시술의 성공률이 좋다. 이런 영향으로 2000년의 TASC에 비교하였을 때 type C로 분류되는 대퇴동맥 병변의 경우 과거 5 cm 이상에서 15 cm 이상으로 바뀌어 10 cm 확장되었고, type D로 분류되던 대퇴동맥의 완전폐쇄도 그 길이가 5 cm 이상에서 20 cm 이상으로 연장, 변경되었다. 앞으로 연구 결과에 따라 현재 type C, D로 분류되는 병변에서 유용한 시술방법이 될 가능성이 있다.

 

 

결론

 

당뇨병성 혈관병증은 당뇨병 환자의 나이와 이환기간이 길수록 점차 증가한다. 더욱이 당뇨병성 혈관병증 환자의 20%는 족부궤양이 유발된다는 사실은 혈관병증 자체가 하지절단에 주요 인자임을 시사하여 준다. 따라서 당뇨병성 혈관병증이 발생되지 않도록 당뇨병 발병 초기부터 관심을 기울이는 것이 중요하며, 주기적인 혈관검사를 통해 하지허혈증이 심각하게 진행되기 전에 적절한 치료를 받도록 하는 것이 중요하다.

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 15 NO. 1 (p5764-5771)