향후 치료비 급증, 의료기관 과잉치료가 원인?

보험연구원, “입원 필요치 않은 환자에 권유”

보험업계가 교통사고 향후치료비 지급 급증의 원인으로 ‘일부 의료기관의 과잉치료 유도’를 지목했다.

보험연구원은 최근 이 같은 내용을 담은 ‘자동차보험 향후치료비 현황과 개선방향’ 보고서를 공개했다.

‘향후치료비’는 교통사고 등에서 발생한 신체상해로 질병이나 외상 후유증이 고정돼 치료 종결 단계 혹은 합의시점, 재판에 계류 중인 경우 변론 종결 시 앞으로 예상되는 치료비를 말한다.

보고서는 “향후치료비가 합의금의 항목으로 활용된다는 점은 지급기준이 불명확할 수 있다는 점을 의미하기 때문에 손해보험의 원칙인 실손 보상의 원칙에 위배된다”고 지적했다.

향후치료비는 2013년 이후 확대되고 있으며, 대인보험금에서 차지하는 비중도 2010년 24.3%에서 2015년 33.0%로 상승했다.

보고서는 “향후치료비 비중이 상해등급별, 연도별로 상이한 모습을 보인다는 점은 향후치료비 지급기준이 불명확하다는 점을 의미한다”며 “향후치료비 지급 여부는 자동차보험표준약관에 명시적으로 규정되지 않았으나 대법원은 향후치료비 판단 기준으로 인과관계의 상당성, 수가, 치료기관 및 범위 등을 제시하고 있다”고 설명했다.

향후치료비가 합의금으로 활용되기 때문에 지급기준이 명확하지 않다는 것.

보고서는 “합의금은 교통사고 부상 피해자에 대한 가해자의 보상이 종결되는 시점에 위자료와 휴업손해, 향후치료비의 합계 금액 중 과실비율을 상계한 금액이 지급된다”며 “따라서 교통사고 피해자와 가해자 간의 합의를 도출하는 과정에서 향후치료비를 통해 합의금을 조정하기 때문에 향후치료비가 상해등급별로 다르게 나타나는 것”이라고 설명했다.

보고서는 낮은 상해등급 환자의 입원일수와 통원치료 기간 증가가 합의금 증가 원인으로 보면서, 동일한 상해등급 기준에서 입원율, 입원 및 통원기간 증가는 교통사고 피해자들의 보상심리가 확대된 것이라고 분석했다.

특히 보고서는 “일부 의료기관은 더 많은 합의금을 받으려는 자동차보험 피해자들의 보상심리를 이용해 과잉치료를 유도하는 경향이 있다”며 “교통사고 부상환자 가운데 통원 치료를 원하는 경우 통원기간은 의사의 소견서를 첨부해야 하는데 통상적으로 2주짜리 소견서가 발급되고 있다. 또 입원이 필요하지 않은 교통사고 부상환자들에게 입원을 권유하는 경우도 있다”고 언급했다.

즉 불명확한 근거로 향후치료비를 지급하는 관행은 자동차보험 피해자들의 보상심리와 일부 의료기관의 영리추구 목적과 결합해 자동차보험의 도덕적 해이와 보험사기 지속으로 이어질 우려가 있다는 의견이다.

끝으로 보고서는 “도덕적 해이와 보험사기는 선량한 자동차보험 가입자의 보험료 부담으로 이어질 수 있어 근거에 따른 보험금 지급 관행 정착이 필요하다”며 “합리적인 피해자 보호와 선량한 가입자들의 보험료 부담 완화를 위한 제도 정비가 필요하며, 상해 정도에 부합하는 명확한 보험금 지급기준을 확립할 필요가 있다”고 제언했다.