보험금 거절 수단 의료자문 “순기능도 있다”

보험연구원, 규제 강화 추세에 균형 있는 접근 강조

의료자문 관련규제가 강화되고 있는 가운데 보험업계가 자문의 순기능을 강조하며 균형 있는 시각에서의 접근을 주문했다.

과잉진료 등으로 인한 보험사기가 증가하는 상황에서 의료자문은 보험사기로 인한 보험금 누수 및 보험료 인상을 방지하기 위해 필수적인 절차라는 의견이다.

보험연구원은 이 같은 내용을 담은 ‘의료자문 관련 규제 강화 시 고려사항’ 보고서(백영화 연구위원)를 보험법리뷰 제3호를 통해 공개했다.

보험회사는 보험금 지급 여부를 심사 및 결정함에 있어 의학적 전문가의 판단이 필요한 경우 의료기관으로부터 자문을 받을 수 있지만, 이러한 의료자문 결과가 보험금을 감액 지급하거나 지급 거절하기 위한 수단으로 사용되는 경우가 많다는 문제가 제기돼 왔다.

이와 관련 지난해 10월 이태규 의원실은 배포자료를 통해 ‘대형보험사가 의료자문제도를 악용해 보험금 10건 중 6건 이상을 부지급하고 있다’고 지적하기도 했다.

자문의는 보험회사의 의뢰를 받아 보험회사로부터 자문료를 지급 받기 때문에 그 의견의 객관성･공정성이 담보되기 어렵다. 또한 보험회사가 의료자문에 관한 내용을 소비자에게 충분히 설명하지 않은 채 보험금을 감액 지급하거나 부지급하는 점도 문제다.

이에 최근 보험업감독규정 개정을 통해 의료자문 관련 설명의무 조항이 신설됐고, 최근에는 자문의의 실명을 소비자에게 고지해야 한다는 내용의 보험업법 개정안도 발의(전재수 의원)됐다.

이 같이 의료자문의 객관성·공정성을 확보하고 의료자문에 관한 소비자의 알 권리를 제고하는 것은 바람직한 방향이지만, 실제로 정당하게 이뤄지는 의료자문과 보험금 심사 활동까지 저해 하는 결과는 초래하지 않도록 유의할 필요가 있다.

백영화 연구위원은 “보험금 지급 여부에 대한 심사 및 결정은 보험회사의 본질적 업무이며 보험회사는 이러한 보험금 지급 심사·결정을 함에 있어 전문가의 조력을 얻을 권리가 있다”며 “허위 또는 과다 입원·진단 등으로 인한 보험사기가 증가하고 있는 상황에서 의료자문은 과잉진료나 보험사기로 인한 보험금 누수와 이로 인한 보험료 인상을 방지하기 위해서도 필수적”이라고 강조했다.

정당한 보험금 심사와 의료자문 제도 자체를 어렵게 하는 것은 결국 높은 손해율과 보험료 인상으로 이어질 수 있고, 이는 보험단체 전체의 이익을 위해서도 도움이 되지 않는다는 의견이다.

백 연구위원은 특히 “전재수 의원안과 같이 의료자문에 응한 의사의 실명까지 소비자에게 고지하도록 하는 경우 자문의가 보험금 관련 민원의 직접적인 대상이 될 가능성이 높다”며 “이로 인해 의료자문 기피 현상이 발생함으로써 정상적인 의료자문 제도 운영 및 보험금 심사 관련 업무 집행을 어렵게 할 수 있어 바람직하지 않다”고 지적했다.

끝으로 “결국 의료자문 관련 규제를 강화함에 있어서는 의료자문의 공정성과 신뢰도를 높이고 소비자의 알 권리를 제고하는 것도 중요하지만, 이와 함께 의료자문의 순기능을 인정해 정상적인 의료자문과 보험금 심사 활동이 저해되지 않도록 균형 있는 시각에서 접근하는 것이 필요하다”고 제언했다.