“실손 청구간소화, 요양기관 새 의무 부과 아냐”

보험연구원 보고서, 심평원 전산망 활용하자

지난달 17일 전재수 의원이 실손의료보험 청구간소화를 골자로 하는 보험업법 개정안을 20대 국회에 이어 또 다시 발의한 가운데 보험업계가 이를 지지하는 내용의 보고서를 내놨다.

의료계는 요양기관의 업무가 가중되는데 혜택은 보험회사만 본다고 반대하고 있어 개정안 통과 여부에 관심이 집중된다.

보험연구원은 최근 현행 실손의료보험의 청구체계 문제점을 지적하고 개선방안을 제시한 ‘실손의료보험 청구간소화 방안(조용운)’ 보고서를 발간했다. 

실손의료보험은 보험금을 지급해야 하는 보험금 청구 건이 2018년 8500만건에 이르지만, 피보험자가 증빙서류를 요양기관에서 종이서류로 발급받아 보험회사에 제출하는 초창기의 전통적 체계를 그대로 유지하고 있다.

2018년부터 일부 보험회사와 요양기관은 개별계약을 체결해 종이서류 발급이 필요없도록 하는 전산망 연결 사업을 실시하고 있지만 개별적 전산망 연결에 따른 인적·물적 부담이 커 확대진행은 어려운 상황이다.

보고서는 각 보험회사와 요양기관을 연결하는 보험중계센터를 신설하고, 요양기관이 증빙서류를 보험중계센터를 경유해 보험회사에 직접 전송하도록 하는 개선방안을 제시했다.

우선 요청 단계에서 피보험자가 증빙서류를 온라인으로 보험회사에 전송해 줄 것을 요양기관에 요청하고 동시에 보험회사로 보험금 청구서를 접수하도록 하면, 요양기관은 증빙서류를 보험중계센터로 전자전송한다. 보험중계센터는 증빙서류를 확인한 후 보험회사로 전자전송하고, 마지막으로 보험회사는 보험금을 산정해 지급하는 방식이다.

보고서는 보험계약의 당사자가 아닌 요양기관에게 직접 증빙서류를 전송하도록 의무를 부과하는 것은 부당할 수 있다는 의료계의 지적에 대해 법적으로 문제가 없다는 의견이다.

보고서는 “현행 의료법 상 환자가 요청하면 요양기관은 환자의 진료기록 사본을 환자가 지정하는 곳으로 즉시 전송해야 하는 것이 원칙”이라며 “요양기관에게 완전히 새로운 법적 의무를 부과하는 것이라고 보기는 어렵다”고 설명했다.

이어 “다만 각 보험회사와 요양기관을 연결하는 전산망을 통해 증빙서류를 보험회사에 직접 전자전송할 수 있는 시스템을 갖추기 위해서는 별도의 법적 근거를 마련하는 것이 필요하다”며 각 보험회사와 요양기관 간의 전산망 연결, 보험중계센터의 설립 및 건강보험심사평가원의 전산망 활용에 대한 법적 근거 마련을 주문했다.

보고서는 “피보험자는 현재와 같이 청구서를 작성하지만 종이증빙서류 발급은 필요 없게 되고, 요양기관은 현재 종이서류로 발급하던 증빙서류를 전자문서파일로 전송하는 것에 불과하므로 행정부담을 줄일 수 있고 환자에 대한 편의를 증진할 수 있다”며 “보험회사는 증빙서류를 전자문서파일로 받게 돼 별도의 수작업 전산입력과정이 필요하지 않으므로 지급행정 부담을 줄일 수 있다”고 기대했다.