분만 시 정확한 산모·신생아 확인 필요…“환자안전 주의경보”

산모와 신생아, 환자 확인으로 이어지는 안전한 만남

의료기관평가인증원(원장 오태윤, 이하 ‘인증원’)은 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

금번 발령한 주의경보는 분만 시 환자 확인 절차 미준수로 인해 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 등을 중심으로 구성돼 있다. 

분만 시 정확한 환자 확인 절차를 준수하지 못하는 경우 다음과 같은 위해가 발생할 우려가 있어, 보건의료기관의 경각심이 필요하다. 

첫 번째 사례는 분만실 간호사가 환자 확인 없이 B 산모의 아기에게 A 산모의 인식밴드를 착용한 후 신생아실로 이동했고, 이후 전산 확인 중 오류를 발견해 올바른 인식밴드로 교환했다.

두 번째 사례는 마취과가 D 산모의 라벨을 C 산모 아기 인식밴드에 잘못 부착하고 인계장 기준으로 신생아를 인계한 후, 오류를 확인해 올바른 라벨로 교체했다. 

이러한 분만 시 환자 확인 관련 오류는 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어, 분만 관련 환자 확인 기준을 수립하고 분만 단계별 정확하게 확인하는 것이 중요하다. 

또한, 신생아 확인 절차를 누락하지 않도록 체크리스트를 마련하고, 두 가지 지표를 사용하는 등 다양한 방법을 활용하여 환자안전사고를 예방할 수 있다. 

이번 환자안전 주의경보의 보다 자세한 내용과 사례는 환자안전 보고학습시스템 누리집에서도 확인할 수 있다.

서주현 중앙환자안전센터장은 “신생아 뒤바뀜 환자안전사고는 산모와 가족들에게 큰 충격을 줄 수 있으며 의료기관의 신뢰를 저해하므로 의료진의 각별한 주의가 필요하다”라며, “산모와 보호자 모두 의료진과 함께 신생아 확인 절차에 적극 참여해 주시기를 부탁드린다”라고 밝혔다.