검사료청구시 “착오 조심”…심사단골 항목은?

산전검사 HBsAb-위내시 H-Pylori-헤모글로빈AIC 등

요양기관에서 산전검사로 시행하는 HBsAb(항체검사) 검사의 경우 심사조정대상임에도 청구하는 사례가 흔해 주의가 요망된다.

건강보험심사평가원 대구지원은 최근 ‘요양급여비용 청구착오 사례’를 통해 다발생 진료비 청구 착오사례를 안내했다. 요양기관에서 검사료로 청구하는 것 중 가장 흔하게 발생하는 착오는 ‘산전검사’, ‘급성위염’, ‘당뇨병 환자 검사’ 등이다.

산전검사의 경우 가장 흔한 청구 착오는 소변검사, 전혈검사, 매독반응검사, 혈액형검사, HBsAg/Ab, 풍진검사 등을 실시한다. 이때 소변검사, 전혈검사, 매독반응검사, 혈액형검사, HBsAg, 풍진검사는 인정되나 HBsAb는 심사조정 된다.

심평원 대구지원은 “산전진찰 목적으로 실시하는 검사의 요양급여 범위는 전혈검사, 소변검사, 혈액형검사, 매독반응검사, HBsAg(B형간염S항원검사), 모체혈청선별검사 중 Triple Test(α-FT, Estriol, β-HOG), 풍진검사(IgG, IgM) 등이다. 따라서 HBsAb(항체검사)는 인정되지 않는다”고 말했다.

또한, 요양기관의 가장 흔한 청구착오유형은 급성위염 상병에 위내시경검사(나761), 내시경하생검(나854), H-Pylori검사(나415)를 실시하고 있다. 이때에 위내시경검사, 내시경하생검은 인정되나 H-Pylori검사는 심사조정 된다.

H-Pylori검사의 심사조정의 관련근거를 살펴보면, 소화성궤양의 원인규명을 위해 시행하는 Helicobacter Pylori 균주검사는 내시경 등으로 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함), 저등급 MALT 림프종이 확인된 환자 및 조기위암 절제술 시행 환자에게 요양급여하며 그 외에는 검진목적으로 보아 비급여한다. 이는 복지부 고시 제2008-125호, ·08.11.1일자에 의해서이다.

다만, Phenol red용액 산포법은 위장관 내시경 검사를 하면서 Phenol red용액을 위점막에 산포해 Helicobacter Pylori 균주의 존재유무 및 분포 범위를 검사하는 방법으로서는 해당 내시경 검사의 소정금액을 산정하고 Phenol red용액은 별도 산정한다.

매월 1회씩 내원하는 당뇨병 환자에게 내원 시마다 Hemoglobin A1C 검사를 실시하고 청구하고 있다. 그러나 Hemoglobin A1C 검사는 3개월에 1회만 인정된다.

심평원 대구지원은 “<나382마 Helicobacter Pylori A1C검사와 나397 Fructosamine검사 요양급여기준>에 의하면 당뇨병환자에게 시행하는 혈당조절 지표검사인 나382검사와 나397검사는 평균 혈당치 반영기간 및 검사 실시 목적이 상이하므로 Hgb A1C검사는 3~4개월 간격”이라며, “나397 Fructosamine 검사는 1개월 간격으로 인정하며, 부득이하게 상기검사를 3~4개월 간격으로 동시 실시하는 경우에는 두 가지 검사 모두 인정한다”고 설명했다.

이외에도 요양기관에서는 이학요법료와 처치 및 수술료 등에서도 청구착오가 잦았다. 청구착오의 유형을 살펴보면 다음과 같다.

이학요법료의 청구착오 유형

사례1
▷착오유형: 건초염 상병에 신경간내주사(마6)와 물리치료(사101, 사102, 사115)를 동시 실시 후 각각 청구
▷심사내역: 신경간내주사료(마6) 심사조정
-의원에서 발목의 건초염 상병에 신경간내주사와 표충열치료, 심층열치료, 경피적 전기신경자극치료를 동시 실시 후 청구해 신경간내주사 심사 조정함.
▷관련근거: <물리치료와 국소주사를 동시 시행 시 인정기준> 외래 진료 시 물리치료와 국소주사 등(관절강내, 신경간내주사, TPI, 신경차단술 등)을 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하고, 1종은 환자가 전액을 본인이 부담함.

사례2.
▷착오유형: 손의 염좌 상병에 표층열치료(사101), 심층열치료(사102), 경피적 전기신경자극치료(사104)룰 14일 실시하고 청구
▷심사내역:14일 인정- 표층열치료, 심층열치료, 7일인정- 경피적 전기신경자극치료
[의원에서 손의 염좌 상병에 표층열치료, 심층열치료, 경피적 전기자극치료를 14일 내원해 실시 후 청구된 표층열치료, 심층열치료는 인정하고, 경피적 전기신경 자극치료는 7일 인정 후 심사조정.

처치 및 수술료
▷착오유형: 치핵 또는 치루수술뒤에 좌욕(자2-1마)과 단순처치(자2-1가(1))를 동시에 실시한 후 좌욕과 단순처치 각각 청구
▷심사내역: 단순처치 심사조정
[예시] 일반외과 의원에서 치핵수술 뒤에 좌욕과 단순처치를 동시에 실시한 후 각각 청구해 단순처치를 심사 조정함.
▷관련근거: <치핵, 치루수술 후 좌욕, 단순처치 동시 산정 시 인정기준> 치핵 또는 치루수술 후 좌욕은 수술부위의 감염예방과 동통, 부종을 감소시키기 위해 실시하며, 단순처치는 감염예방을 실시하는 바, 좌욕과 단순처치를 동시 실시 시에는 주된 처치인 좌욕만 수술 익일부터 7회 이내로 인정하고 치료기간 중 좌욕 없이 단순처치만 실시한 경우에는 단순처치를 3회 이내로 인정한다.