진료비심사, 사후조정서 사전계도로 패러다임 변화

심평원, ‘08년 심사조정률 2.2%-7,746억원

심평원은 진료비 심사 패러다임을 사후조정에서 사전계도로 변경한 결과 지난해 조정률이 2.2%, 7746억원이 조정됐다고 밝혔다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 종전에는 심사기준 등을 사전예고 없이 진료비를 심사 조정했으나, 최근 3~4년간 사전계도를 통해 의료현장의 적정진료를 유도, 심사 패러다임을 대폭 전환한 결과 ‘08년 진료비심사 조정액이 전체 청구진료비 35조2,684억원의 2.2%인 7,746억원 이라고 3일 발표했다.

심평원은 ‘08년 심사를 통해 조정한 2,716억원을 비롯, 사전예방적 기능으로 본 재정절감 효과인 △적정급여 자율개선제(구,종합관리제) 2,639억원 △평가결과 공개에 따른 개선액 1,800억원 △사전청구 오류 수정과 자율시정 통보제에 의한 절감금액 591억원 등 총 7,746억원을 심사평가 업무를 통하여 조정했다고 설명했다.

심평원은 “그동안 환자의 진료권 보호를 위해 급변하는 의료기술에 발맞추어 임상현실을 반영한 심사기준의 개선, 요양기관과의 불필요한 마찰을 해소하기 위해 심사지침을 적극적으로 공개해 이같은 효과를 거뒀다”고 말했다.

심평원은 이러한 사전계도 등 일련의 노력에 따라 심사조정율이 낮아진 대표적인 예로 ▲의료기관의 진료비 청구경향 등을 면밀히 분석해 의료인 스스로 진료패턴을 바꾸어 적정진료를 유도한 적정급여 자율개선제(구 종합관리제)를 도입해 사전에 ’08년 2,639억원을 절감했고 ▲주사제, 항생제, 처방건당 약품목 수 등 5개 항목 평가 결과를 공개해 ‘08년 1,800억원의 국민의료비를 절감했다.

또한, 단순청구 오류 건은 요양기관 스스로 수정ㆍ보완하도록 했고, 현지조사결과 부당청구금액, 현지조사 및 자율시정 통보 등을 통해 591억원을 절감했다.

심평원은 심사의 투명성제고 및 적정진료 유도를 위해 심사 기준을 개선해 지속적으로 확대 공개하고 있다.

심사기준은 근거중심 의학에 기초해 충분한 의학적인 근거가 있고 국민에게 반드시 필요한 진료인지 여부를 심층 검토한 결과를 토대로 개선 대상으로 하고 있다.

심평원의 “진료비 심사는 근거중심 의학에 기반, “꼭 필요한 의료는 보장받고, 불필요하고 국민 건강에 해가 되는 의료행위는 차단하도록” 수행되고 있다“며 ”30년간 축적된 진료비심사의 전문성과 공정성을 토대로 세계 최고의 평가기관으로 거듭날 것“이라고 설명했다.