한방기관, 허위·부당청구 방식 ‘각양각색’

심평원 “침술료·약가·시술료·본인부담금 별도징수”

한방 의료기관의 허위ㆍ부당청구가 매우 다양한 형태로 이루어지고 있는 것으로 나타났다. 침술료 부당청구는 물론, 의약품 대체청구 등 방법도 매우 다양하게 이루어지고 있었다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 최근 한방 의료기관의 허위ㆍ부당청구 사례를 공개했다. 한방 의료기관의 허위ㆍ부당청구는 진찰료 및 검사료, 입원료, 한ㆍ양방 협진 등의 행태가 발생하고 있었다.

진찰료 및 검사료에서의 허위ㆍ부당청구로는 비급여대상한약제인 첩약을 조제하기 위해 내원한 수진자에게 맥전도검사를 실시한 후 첩약을 조제, 투약하고 첩약가에 포함돼 별도 청구할 수 없는 진찰료와 맥전도검사료를 청구한 것으로 나타났다.

또한, 급여대상 상병에 대해 진찰 후 비급여대상 첩약만을 조제했으나 실제 실시하지 아니한 침술 등을 시술한 것으로 진료기록부에 기록(또는 기록하지 아니한 경우도 있음)하고 요양급여비용을 청구했다.

침술료 부분에서의 부당청구 사례를 보면 레이저침술(하-10)과 다른 침술을 같이 시술하더라도 레이저침술 소정점수만 산정해야 함에도 O O O 상병에 경혈침술(하-1), 관절내침술(하-6)과 레이저침술(하-10)을 같이 시술한 후 경혈침술과 관절내침술을 청구했다.

경혈침술 등과 피내침을 동시에 시술한 경우 분구침술(하-12) 소정점수만 산정해야하나 청구할 수
없는 경혈침술(하-1)과 투자법침술(하-8)을 청구하기도 했다.

시술료에 대한 대체청구는 ▶비급여대상인 적외선치료(Infra Red)를 실시하고 요양급여비용청구시는 실제 실시하지 않은 간접구술(하-30-나)로 대체청구 ▶실제 한방물리요법인 간섭파치료(ICT)를 실시하고 요양급여비용청구시는 실제 실시하지 않은 건식부항술(하-31-가)로 대체청구 ▶소아에게 실제는 레이저침술(하-10) 또는 분구침술(하-12)을 시술하였으나 요양급여비용청구시에는 일반 침술(하-1 내지 하-8)을 시술한 것으로 대체청구한 것으로 조사됐다.

의약품의 경우 한방건강보험기준처방 오적산을 실제 1일 23그램(916원)을 투여하고 요양급여비용 청구 시에는 기준처방별가격표의 1일 용량인 43.4그램(1,728원)을 투여한 것으로 실사용량을 초과해 청구했다.

아울러, 한약제제급여목록 및 상한금액표에 등재되지 아니한 복합엑스과립제 오적산을 투여하고 요양급여비용청구시에는 한약제제급여목록표에 등재된 혼합단미엑스산제 오적산을 투여한 것으로 청구, 실제는 ‘요각통’상병에 궁하탕(835원)을 투여하고 요양급여비용 청구시에는 오적산(1728원)을 투여한 것으로 의약품을 대체청구 한 것으로 드러났다.

한방 의료기관은 또, 내원일수를 해당 일자에 수진자가 내원하지 않아 실제 진료한 사실이 없음에도 진료기록부 또는 본인부담금수납대장에 허위로 기재하는 등의 허위청구를 하고 있었다.

뿐만 아니라 한의원 외래진료의 요양급여비용 총액에 관한 조건에 따라 본인 부담금을 산정하고 징수해야하나 한방기준처방을 투여한 경우 처방명을 불문하고 1일분당 1000원씩의 본인부담금을 별도 징수하기도 했다.

▶본인부담금 과다징수
-변증기술료는 투약 또는 시술하는 경우에 초진 당일과 재진시의 경우 주 1회 산정해야하나 재진일마다 별도로 1000원씩을 수진자에게 징수하고 요양급여비용을 청구
-양도락검사(한-1)와 경락기능검사(한-3)를 동시에 실시한 경우 주된 검사 1종만 산정하여야하나 양도락검사(한-1)의 요양급여비용을 청구하고 경락기능검사(한-3)비용은 전액 본인부담금으로 별도 징수함

▶약제료 허위청구
-실제 투여하지 않은 기준처방 팔물탕 등을 투여한 것으로 진료기록부에 기재하고 요양급여비용을 청구하거나 실제 비급여한약 첩약만을 조제하였으나 기준처방 오적산 등을 투약한 것으로 청구

▶검사료 부당청구
-실제 실시하지 않은 양도락, 맥전도, 경락기능검사 등을 실시한 것으로 진료기록부에 기재하고 청구
-비급여 검사인 맥파검사, 가속도맥파검사 등을 실시하고 경락기능검사(한-3)로 청구

▶시술료 부당청구
-실제 시술하지 않은 습식부항, 간접구, 침전기자극술 등을 내원일마다 시술한 것으로 청구프로그램의 상병별 진료내역 묶음처방으로 세트화 청구
-요각통, 한성견비통 등의 상병으로 진료받은 수진자에 대해 습식부항술(하-31-나)을 주2회(2~3일 간격)만 시술했으나 내원일마다 시술한 것으로 청구