척추수술-궤양제 등 ‘집중심사 기준’ 전격 공개!

심평원, 요양기관 질의 많은 4항목 기준내용 구체적 밝혀

심평원이 척추수술 및 슬관절치환술, 소화성궤양용제, 최면진정제 등 선별 집중심사 대상에 대한 요양기관의 질의가 이어지자 이에 대한 안내에 나섰다.

건강보험심사평가원은 9일 2010년도 선별 집중심사대상 항목에 대한 심사기준 등을 질의와 응답, 형식으로 공개했다. 이번에 공개된 심사항목은 심평원이 이미 지난해 공개한 항목 중 요양기관의 질의가 가장 많았던 내용이다.

특히 올해 심평원은 선별 집중심사대상 항목은 지난해 9항목보다 늘어난 11개 항목으로 소화성궤양용제, 최면진정제, 척추수술 및 슬관절치환술 등을 포함하고 있다.

심평원은 “2010년 선별 집중심사 항목을 공개한 이후 요양기관(의료기관)의 질문이 많았던 항목을 중심으로 주요 질의 · 응답 내용을 공개하는 것으로 관련 업무에 착오가 없었으면 한다”고 밝혔다.

선별 집중심사대상 항목에 포함된 척추수술 및 슬관절치환술의 경우 심사 참고자료로 자료를 첨부해야만 한다.

척추고정술의 심사 참고자료는 ▲입원기록지(초진, 경과기록), 수술기록지 ▲수술 전ㆍ후 단순 X-RAY ▲MRI, CT 등이다. 요추퇴행성후만증(LDK)은 동영상자료, 전신척추사진(Ap & lat)이며, 특발성 척추측만증은 만곡의 각도 확인 가능한 참고자료를 반드시 첨부해야만 한다.

경피적 척추성형술, 경피적 척추후굴풍선복원술은 ▲입원기록지(초진, 경과기록), 수술기록지 ▲수술 전-후 단순 X-RAY ▲MRI, CT ▲BONE SCAN, BMD 등의 자료를 첨부해야 한다.

내시경하추간판제거술(경추,요추), 척추수핵용해술, 척추수핵흡인술 역시 ▲입원기록지(초진, 경과기록), 수술기록지 ▲수술 전ㆍ후 단순 X-RAY, MRI, CT 등과 관련한 자료를 함께 첨부가 필요하다.

아울러, 관혈적추간판제거술(자49-가),척추후궁절제술(자49-1),경추후궁절제술(자49-2)은 입원기록지(초진, 경과기록), 수술기록지 등이다.

슬관절치환술의 경우에는 ▲입원기록지, 수술기록지, 의사소견서 ▲보존적치료 내역(외래 통원내역, 치료내역이 포함된 자세한 기록지) ▲수술 전ㆍ후 x-ray 필름(standing AP&Lat, 45° flexion PA, valgus & varus stress view) ▲Arthroscopic 소견(관절경사진), 필요시 MRI 결과 ▲수술 중 medical Photo 등을 반드시 심사참고자료로 첨부해야만 조정을 당하지 않는다.

특히 노인인구 증가 관련 슬관절치환술은 올해 상반기 20284건으로 전년 동기 대비 약 67% 증가했다. 시술기관별로는 대형병원 뿐 아니라 병원 및 의원급에서도 36~61% 증가했고, 연령별로는 60~70대에서 85%시술받은 것으로 나타났다.

공개된 선별 집중심사 항목 중 최면진정제의 대상약제는 주성분이 flunitrazepam, flurazepam HCl, triazolam, zolpidem인 경구투여 약제이다. 최면진정제의 심사기준은 triazolam의 경우 1회 처방 시 3주 이내, 그 외의 약제는 1회 처방 시 30일 이내 투약 인정하게 된다.

위장관운동촉진제의 대상약제는 주성분이 aclatonium, bromopride, clebopride, domperidone, itopride, levosulpride, metoclopramide, mosapride 등인 경구투여 약제이다.

심평원은 “위장관운동촉진제의 심사기준에 따르면 진료상 2품목이상의 의약품을 병용해 처방하는 경우는 1품목의 처방으로 치료효과를 기대하기 어렵다고 인정되는 경우에 한한다”면서 “따라서, 위장관운동촉진제의 경우 동일효능군의 중복 투여시 1종만 인정할 것”이라고 설명했다.

소화성궤양용제의 대상약제는 주성분이 lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, rabeprazole Na, esomeprazol Mg, revaprazan, esomeprazol strontium tetrahydrate, Ilaprazole인 약제이다.

심사기준은 각 약제 허가사항에 따라 심사하되, 약제 계열별로 공격인자억제제 1종 및 방어인자증강제 1종 인정하게 된다. 단, 공격인자억제제인 H2 Receptor Antagonist와 PPI(Proton Pump inhibitor)병용 시 1종만 인정된다.

또한, 바이러스항체, 항원검사의 집중심사 대상 수가항목은 나468 바이러스항체 [바이러스별 각각 산정], 나469 바이러스항원[CMV, Rotavirus 등 바이러스별 각각 산정]검사 등이다.

심사기준에 의하면 동시에 여러 종류의 바이러스검사를 시행하거나 일률적으로 IgG, IgM을 동시 실시하는 경우 등에 대한 의학적 타당성을 심사하게 된다.

한편, 올해 선별 집중심사 항목은 ▲슬관절치환술 ▲척추수술 ▲최면진정제장기처방 ▲위장관운동촉진제 ▲한방에서의 염좌 및 상근 상병 ▲약제다품목처방 ▲바이러스 항체, 항원검사 ▲한방 장기입원 ▲소화성궤양용제 ▲체외충격파쇄석술 ▲의료급여 부정적 장기입원 등이다.