실거래가 시행전 진료분 청구시 급여비총액 꼭 기재

새 실거래가 시행 청구명세서 등 서식 개정…신설항목 많아

오는 10월1일부터 시장형 실거래가제도가 시행됨에따라 요양급여비 청구명세서 서식도 개정됐다. 서식이 개정됨에 따라 요양급여비용심사청구시 주의가 당부되고 있다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 시장형 실거래가제도 시행에 앞서 개정된 청구명세서 서식 등을 안내하고 나섰다.

개정된 청구명세서는 상한가, 약제상한차액, 약제상한차액총액, 수진자 요양급여비용총액 등이 신설되거나 기존 항목이 개정됐다. 신설된 상한가의 경우는 약제급여목록및급여상한금액표에 의한 상한금액을 기재해야 한다. 다만 100분의 100본인부담 및 비급여 의약품은 제외된다.

약제상한차액란은 약제의 상한가와 요양기관이 구입한 단가와의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱해 산출한 금액을 원 미만은 4사5입해 기재해야 한다.

신설된 수진자 요양급여비용총액은 기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용(약제상한차약 제외), 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합해 총금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의 100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재해야 한다.

심평원은 청구명세서 서식이 개정됨에 따라 청구기관에서 주의해야 할 점들을 질의응답의 형태로 안내했다.

내용을 살펴보면 시장형 실거래가제도 시행 이전 진료분을 신서식으로 청구할 경우 반드시 수진자요양급여비용총액을 기재해야하만 한다. 만약 이를 기재하지 않을 경우 심사불릉된다.

또, 약제상한차액을 산정할 수 있는 약제의 범위는 보험등재된 의약품만이 해당된다. 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 한약제제는 해당되지 않는다.

방문당수가, 정액수가, 포괄수가를 적용하는 경우에는 약제상한액을 청구할 수 없으며, 원외처방전을 발행하고 퇴장방지의약품 사용장려비용만 원내에서 산정할 경우 처방전발행기관에서 약제상한차약을 청구할 수 없다.

다음은 의약품 실거래가제도 시행 관련 청구명세서 등 서식개정과 관련한 질의응답이다.

Q. 약제의 줄번호단위별 약제상한차액 산출방법은?
A. 약제의 상한가와 구입단가와의 차액을 먼저 계산한 후 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투여량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱해 산출한 금액으로 산정해야 함.(원 미만 4사5입)

Q. 입원기간 중에 약제의 청구단가는 동일하나 상한가가 변경고시 된 경우에는 약제내역을 구분해야 하나?
A. 약제의 상한가가 변경시에는 산출한 약제상한차액이 달라지므로 줄번호를 구분해 작성하고 ‘변경일자’를 반드시 기재해야 함.

Q.현재 입원중인 환자를 부득이하게 타 요양기관에 진료를 의뢰해 의뢰받은 요양기관에서 원내처방이 발생한 경우 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역을 의뢰한 요양기관에서 일괄청구하고 있다. 이때 발생한 약제상한차액은 어느 요양기관에서 받아야 하나?
A. 진료를 의뢰받은 요양기관의 약제로 인해 발생된 약제상한차액이므로 진료를 의뢰받은 요양기관에서 받아야 함. ※진료비 상호 정산시 약제상한차액을 포함해 정산해야 함.

Q.추가청구 구분자 ‘8’은 어떤 경우에 해당되나?
A. 당초 청구한 명세서에서 약제상한차액만 누락돼 추가청구하는 경우에 해당됨.

Q. 당초 청구한 명세서에서 약제상한차액과 수가, 치료재료 등이 함께 누락된 경우에도 추가청구 구분자‘8’을 기재해도 되나?
A. 추가청구 구분자 ‘2’로 기재하고 1장의 명세서에 약제상한차액과 누락된 진료내역을 작성함.