심평원, 약제상한차액 산정제외 관련 ‘청구’ 주의

“시행 전ㆍ후 계속 입원환자 줄번호 변경일자 꼭 기재!”

심평원은 국민건강보험법 시행령 일부 개정에 따라 약제상한차액 산정제외와 관련한 청구방법에 주의를 당부하고 나섰다.

지난 2월 28일 국민건강보험법 시행령 일부 개정령에 따라 일부 의약품의 약제상한차액 산정대상에서 제외됐다. 이에 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 산정제외 의약품에 대한 요양기관 청구방법을 안내하게 된 것이다.

약제상한차액 산정제외 약제는 ▲한약제 ▲한약제 이외의 약제 가. 내복제ㆍ외용제의 경우 상한금액이 50원(단, 액상제는 15원) 이하, 주사제의 경우 상한금액이 500원 이하인 저가의약품 나. 환자의 진료에 반드시 필요하나 경제성이 없어 제조업자ㆍ위탁제조판매업자ㆍ수입자가 생산 또는 수입을 기피하는 약제로서 보건복지부장관이 고시하는 퇴장방지의약품 다. 적용대상이 드물고 대체의약품이 없어 긴급하게 도입할 필요가 있는 의약품으로서 식품의약품안전청장이 고시하는 희귀의약품 라.「마약류관리에 관한 법률」제2조제2호에 따른 마약 등이다.

요양기관은 청구시 시행일 전ㆍ후로 계속 입원중인 환자에게 약제상한차액 산정 제외 약제를 산정한 경우 약제내역을 구분해 작성해야 한다.

이와 관련 심평원은 “시행일 이후에는 약제상한차액을 산정할 수 없으므로 줄번호를 구분하여 작성하고 '변경일자‘를 반드시 기재해야 한다”면서 “입원기간 중에 내복제ㆍ외용제의 경우 상한금액이 50원이하였으나 상한금액이 변경 고시되어 50원이 초과된 경우 시행일 이후에는 약제상한차액을 산정할 수 없으므로 줄번호를 구분해 작성하고 '변경일자‘를 반드시 기재해야 한다”고 강조했다.

다만, 약제상한차액 산정 제외 약제인 경우에는 상한가를 기재하지 않아도 된다.