“의사본인 진료시 진료비 청구하지 마세요!”

심평원 서울지원, 2/4분기 급여비 착오청구 사례분석

의사본인을 진료하고 진찰료를 청구할 경우 심사조정을 당함에도 여전히 청구가 이루어지고 있는 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구) 서울지원은 최근 ‘2/4분기 요양급여비용 착오청구 사례 및 안내’를 통해 요양기관의 주의를 당부하고 나섰다. 이번에 공개된 착오청구 유형은 기본진료료 및 검사료, 영상진단료, 마취료 등을 포함한 다양한 사례를 담고 있다.

먼저, 기본진료료 청구에서는 의사본인 진료시 산정할 수 없는 진찰료를 청구한 착오청구 유형이다.

심평원은 “의사가 자신의 질병을 직접 진찰하거나 투약, 치료하는 등 본인 진료시에는 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 보상한다”며 “또, 약사 본인이 본인의 의약품을 조제한 경우에도 기술료를 제외한 의약품비만 실거래 가격으로 보상한다”고 관련근거를 설명했다.

또한, 의사본인 검사 수탁시 가산료는 인정되지 않으나 이를 청구하는 착오를 범해 심사조정되는 사례도 발생하고 있었다.

이 경우는 개원의 본인의 검사를 검사기관(수탁기관)으로 위탁한 경우에는 검사기관(수탁기관)으로 검사료를 지불해야 하므로 검사에 소요된 비용은 급여가 타당하다. 따라서 의사본인 진료시 위탁검사를 시행한 경우에는 검사기관으로 지불한 검사료만 인정하고 위탁검사관리료(10%)는 인정하지 않는다.

이어, 원내조제 및 원외처방을 동시에 한 경우에 외래환자 조제·복약지도료를 청구한 경우이다.

외래진료환자에게 원내조제 및 원외처방을 동시에 한 경우에는 외래환자 조제·복약지도료를 산정할 수 없으나 이를 청구한 경우에는 심사조정된다.

이와 관련 심평원은 “동일 환자에게 원내조제 및 원외처방이 동시에 이루어진 경우 원내조제와 원외처방에 따른 각각의 조제·복약지도료 산정은 곤란”하다며 “원내조제로 인한 라1-1 외래환자 조제·복약지도료는 별도 산정하지 않는다”는 고시 제2003-65호를 관련근거로 제시했다.