건강검진 당일 진찰료 청구 “부당이득금” 환수

공단 이의신청위, 별도 진찰료 청구 이의신청 기각

건강검진 당일에 검진의사의 진료가 이루어지더라도 별도의 진찰료를 청구할 수 없다는 판단이 내려졌다.

만약, 검진의사가 별도의 진찰료를 청구할 경우 국민건강보험법 제52조 제1항에 따라 부당이득금으로 환수된다.

국민건강보험공단(이사장 정형근) 건강보험이의신청위원회는 최근 이의신청된 ‘건강검진 당일의 진료에 대한 진찰료 청구’를 심의했으나 이를 기각했다. 이번 이의신청의 경우 산부인과 의사가 건강검진 당일에 염증치료를 한 후 진찰료를 청구했으나 건보공단이 부당이득금으로 환수한 것에 대한 건이다.

신청인은 산부인과의원에 방문해 자궁경부암 검사를 하는 환자의 95% 이상은 부인과 질환이 있는 경우“라며 ”검진당일에 염증치료를 하지 않으면 다시 내원해야 하는 번거로움이 있어 환자의 불만이 발생하고 있다. 이러한 특성을 감안해 검진당일에 이루어진 진료에 대해서는 별도의 진찰료가 인정되어야 한다“고 주장했다.

그러나 피신청인인 건보공단은 요양급여적용기준 등에 따라 검진당일 동일 의사가 검진 이외의 별도의 진료행위를 하는 경우에는 검진항목이 아닌 이상 별도의 진찰료를 산정할 수 없도록 하고 있다는 입장이다.

복지부의 유권해석에 의하면 “검지을 실시한 의사가 아닌 다른 전문과목 또는 전문분야의 의사가 진찰한 경우에는 초진 진찰료를 산정할 수 있다”고 되어 있다.

이에 건보공단은 “신청인의 경우 건강검진 당일에 진료를 하고 별도의 진찰료를 청구해 지급받은 사실이 확인된바, 별도 청구한 진찰료에 해당하는 요양급여비용을 환수한 이 건 처분은 정당하다”고 밝혔다.

양측의 주장을 종합적으로 검토한 건강보험이의신청위원회는 신청인의 경우 별도의 진찰료를 청구해 지급받은 사실이 확인되는바, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항지침 등을 위반한 경우에 해당한다고 보았다.

따라서 위원회는 사실을 종합해 “신청인은 국민건강보험법령 및 요양급여기준에관한규칙 등을 위반해 검진 당일에 진료를 하고 별도의 진찰료를 청구하는 부당한 방업으로 급여비를 지급받았다”며 “부당이득금을 환수고지 한 피신청인(건보공단)의 이 건 처분은 정당하다. 반면, 신청인의 주장은 법리오해에 기인한 것”이라고 결론지었다.