의-약사, 사전약속해 조제해도 급여인정해야

“예비조제가 건보법 급여기준 위배된다고 할 수 없어”

의사와 약사가 사전약속 및 사전처방에 의해 의약품을 미리 준비한 후 약제를 처방했을 경우에는 요양급여비로 인정된다는 분석이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 과거 판례인 ‘의사들과 사전약속 및 사전처방에 의해 의약품을 미리 준비한 행위가 의약품의 제조 행위’인지 여부와 관련한 판례에 대한 분석 의견을 내놓았다.

분석의견을 살펴보면 먼저, 약사법 제26조제1항 소정의 ‘의약품의 조제’라 함은 일반의 수요에 응하기 위해 일정한 작업에 따라 대한약전에 수재된 약품 또는 수재되지 아니한 것으로서 식약청장에게 허가를 받거나 신고한 약품을 산출하는 행위를 말한다.

이에 법원은 판결에서 “처방에 대응하고자 병원의 장래 환자의 치료에 사용하기 위해 조제할 항생물질제제를 의사들과의 사전약속 및 사전처방에 의해 미리 준비해 두었다가 이의 대상환자에 대한 의사의 처방전이 발행된 경우에 투약했다면 위 항생물질제제를 만든 행위는 널리 일반적인 수요에 임의로 응하기 위해 의약품을 산출한 것이 아니어서 의약품의 제조는 아니라 할 것”이라고 보았다.

이어 “현재의 특정 환자의 특정된 질병의 치료나 예방을 전제로 한 것이 아니라 하더라도 그것은 어디까지나 병원의 사정과 필요에 응해 의사와의 약속에 의한 사전처방에 의해 장래에 조제할 것을 미리 준비해 대비한 것에 지나지 않는다”며 “이는 이른바 조제의 예비행위 내지 예비조제에 해당한다 할 것이고 이는 의약품 조제의 범주에 속하는 것이지 의약품의 제조라 할 수는 없다고 할 것”이라고 판시했다.

법원의 이 같은 판결에 대해 심평원은 “판례에 비추어 볼 때 의사의 처방에 따라 준비한 약제를 지급했다면 이는 정당한 처방에 의한 조제투약으로 인정되어야한다”면서 “그 비용을 요양급여비용으로 청구했다면 당연히 이를 지급해야 할 것”이라고 분석했다.

그러나 심평원은 특정 약국과 의료기관이 사전약속과 사전처방에 의해 조제투약을 하는 행위는 명백한 약사법 제22조제2항의 규정에 의한 담합행위에 해당되어 처벌될 수 있다는 점을 강조했다.

그럼에도 심평원은 “이 경우에 있어서도 담합행위에 의한 조제가 특별히 건강보험법령상의 요양급여기준에 위배된다고는 할 수 없어 당해 약제비는 정당한 요양급여비로 인정되어야 할 것”이라고 덧붙였다.