연조직장애 과다청구 급증, 3월부터 전산심사!

[파일첨부]심평원 “초과청구 심한 4개 분야 조사중”

[파일첨부]3월부터 연조직장애, 눈꺼풀-눈물기관의 장애 및 각막염, 바깥귀의 질환, 얕은손상 및 열린상처 등 4개 분야에 대해 전산심사가 실시된다.

이와 관련해 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 대한병원협회 등 관련 단체에 공문을 통해 안내하며 청구 시 주의할 것을 당부하고 나섰다.

심평원은 연조직장애 등 4개 분야 상병으로 청구한 외래 명세서(원외처방내역 포함)를 점검해 분석한 결과, 심사기준 초과청구 다발생 사례가 많기 때문이라고 말했다.

이에 심평원은 “눈꺼풀, 눈물기관의 장애 및 각막염, 바깥귀의 질환, 얕은손상 및 열린상처, 연조직장애 4개 분야의 상병에 대해 고시, 심사지침, 의약품 허가사항 등을 반영한 전산심사를 개발해 모니터링을 실시하고 있으며, 3월부터 심사적용 할 예정”이라고 밝혔다.

초과청구 사례를 살펴보면 연조직장애에 대한 피하 및 근육내주사(KK010)의 경우 주사약제 산정없이 주사수기료 산정된 경우에 인정하지 않음에도, 어깨의 충돌중후군 상병에 트리암주를 산정하면서 건초내주사와 근육내주사를 동시에 산정해 근육내주사를 초과청구 해 불인정됐다.

피하 및 근육내주사는 ‘얕은손상 및 열린상처’ 상병에서도 초과청구가 흔하게 일어나고 있었다.

‘얕은손상 및 열린상처’ 상병에서 피하 및 근육내주사를 손목 및 손의 앝은 손상, 한쪽성 원발성 무릎관절증 상병에 관절강내로 히루안플러스주사제를 투여한 경우, 관절강내주사와 동시 산정한 근육내주사는 인정받지 못한다.

눈꺼풀 및 눈물기관의 장애 및 각막염 상병의 초과청구 사례를 보면 정밀안저검사의 경우 ‘망막에 병변이 있거나 시신경 질환 등으로 주변부 망막을 관찰한 경우에 산정하는 검사’에 한해 산정하도록 하고 있다.

따라서 기타 눈물기관의 장애 단독 상병에 실시한 정밀안저검사나, 눈꺼풀의 다래끼 및 기타 심부염증, 눈꺼풀결막염 상병에 실시한 검사는 불인정된다.

심평원은 “모니터링 기간 중에 발생한 요양기관별 심사기준 초과내역은 ‘요양급여비용 심사결과통보서’에 안내되고 있다”며 “요양기관은 요양급여범위 및 기준 내에서 진료가 이루어 질 수 있도록 협조해 주었으면 한다”고 주의를 당부했다.