심평원, 11월부터 위장염·대장염 전산심사 확대

“7월말부터 모니터링 중…심사기준 초과 정구 다수”

[파일첨부]오는 11월부터 위장염과 대장염 상병에 대한 전산심사가 확대된다. 이를 위해 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 현재 모니터링 중에 있는 것으로 알려졌다.

심평원은 오는 11월 전산심사 확대와 관련한 대한병원협회 등에 이를 안내하고 나섰다.

이와 관련해 심평원 전산개발부는 “위장염 및 대장염 상병에 대해 보건복지부 고시, 심사지침, 의약품 허가사항 등을 반영한 전산심사를 개발해 지난 7월 31일부터 모니터링을 실시하고 있다. 오는 11월부터 심사 적용할 예정”이라고 밝혔다.

이에 심평원은 ‘위장염 및 대장염’ 상병으로 청구한 외래명세서(원외처방내역 포함)를 점검해 분석한 결과 심사기준 초과청구 다발생 사례를 알리며 참고할 것을 당부했다.

심평원이 안내한 심사기준 초과청구 사례를 살펴보면 다음과 같다.

▶식약청 허가사항 범위 초과 산정한 사례
-자극성장증후군 상병에 dexibuprofen제제(애니펜정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정
-기타 비감염성 위장염 및 대장염 상병에 hydroxyzine HCI제제(유시락스정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정
-변비 상병에 famotidine(20mg)제제(파모티딘정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정

▶2품목 이상의 병용투여 사례
-Nsaids제제 투여: 독성거대결장 주상병, 척추증 부상병에 loxoprofen sodium제제(로바펜정)와 meloxicam제제(멜로캄갬슐 등) 동시 투여한 경우 Nsaids 2종 투여로 1종만 인정
-경구소화기관용약제 병용 투여: 자극성 장증후군 주상병, 급성위염 부상병에 Prokinetics제제 병용시 1종 인정
-공격인사억제제 병용 투여: 기능적 장증후군 주상병, 십이지장궤양 부상병에 PPI제제(오메프라졸캡슐 등)와 H2 blocker제제(시메티딘정 등) 병용 투여한 경우 1종만 인정

▶산정지침 및 고시기준을 초과해 산정한 사례
-상병 비교 검사 조정: 자극성 장증후군(K58) 주상병(위장질환없이)에 상부소화관내시경검사(E7611), 위장조영촬영료(HA010)불인정
-피하 및 근육내주사(KK010): 급성출혈설사 상병에 diclofenac sodium제제(에스파낙주 등)와 주사 수기료 산정시, 허가사항 초과범위로 주사제 및 주사수기료 불인정
-병리조직검사(C5911): 기타 세균성 장관감염 등 상병에, 관련 검사 수기료 없이 청구한 병리조직검사(C5911) 불인정