탈구ㆍ염좌 등 4개 상병, 내년 상반기 전산심사

심평원, 통합 전산관리시스템 대상 20개 상병으로 확대

심평원은 탈구ㆍ염좌 및 긴장 등을 포함한 4개 분야의 상병전산심사를 개발, 내년 상반기부터 심사에 적용할 것이라고 밝혔다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 현재 고혈압 등 16개 상병분야에 전산심사를 적용하고 있다. 심평원의 이 같은 전산심사는 요양급여비용 심사업무를 과학화함으로써 업무의 효율성을 높이기 위함이다.

현재 심평원은 심사결과의 일관성 향상을 위해 2004년부터 급성호흡기감염증(감기)을 시작으로 매년 전산심사 대상 상병을 넓혀가고 있다.

심평원은 “12월 현재 개발 마무리 단계에 있는 ‘탈구ㆍ염좌 및 긴장’, ‘백선증’, ‘방광염 및 질염’, ‘소화성궤양(식도염 포함)’ 등 4개 상병분야에 대해서는 시스템 통합점검 및 모니터링 과정을 거쳐 2010년 상반기 중 심사에 적용할 예정”이라고 말했다.

아울러, 심평원은 “모니터링 과정 중에 다발생 유형 등을 분석해 관련단체에 안내하는 한편, 요양기관에서 적절한 진료가 이루어질 수 있도록 요양급여비용 심사내역통보서를 활용해 사전에 발생유형과 내역 등을 해당 요양기관에 통보할 예정”이라고 설명했다.

그간 심평원은 청구착오 등 단순오류 내역을 중점적으로 전산점검해 왔다.

그러나 의약품 허가범위를 초과해 사용하거나 상병명 기재오류 등으로 적정진료 확인의 필요성이 제기됐다. 이에 따라 심평원은 상병분야까지 전산심사를 확대해 모든 요양기관에 일괄 적용함으로써 심사의 일관성을 제고하는 한편, 심사업무의 효율성과 정확성을 높이고 있다.

이에따라 단순ㆍ다빈도 상병에 대한 진료는 전산심사로 처리하고, 난이도가 높고 복잡한 진료는 인력에 의한 전문심사를 실시함으로써 효율성 높은 심사체계를 구축하게 될 것으로 기대하고 있다.

한편, 상병전산심사란 주로 진료내역이 단순하고, 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 판단하는 인간의 지능적 행위를 전산 프로그램화함으로써 요양기관의 진료비심사를 전산으로 완료하는 인공지능(AI) 심사 프로세스이다.