심평원, 전산심사 2013년까지 65%로 확대

요양기관 진료비 사전 점검 청구제 올해 시범운영

심평원은 오는 2013년까지 현재 40%에 달하는 전산심사를 65%까지 확대한다는 방침을 밝혔다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 25일 심사의 패러다임 변화와 관련한 내용을 설명하며 이 같이 밝혔다. 심평원은 지난해까지 81개 상병, 전체물량의 40%에 달하는 전산심사를 오는 2013년까지 전체 심사물량의 65%까지 확대할 계획이라고 말했다.

심평원 기획조정실 황의동 실장은 “진료비용이 건보법-의료법 등 법령과 급여ㆍ심사기준에 적합한지를 객관적으로 심사해 과다하거나 부적절한 진료비 지출을 방지하고 적정진료 및 적정 청구를 유도해야 한다”고 강조했다.

이에 따라 심평원은 심사의 패러다임을 사후심사에서 건별심사+사전예방적 요양기관별 진료를 관리한다는 방침이다. 또한, 비용억제와 양적처리에 그쳤던 심사를 한정된 재원과 의료자원의 효율적 사용, 질적 심사로 전환할 계획이다.

황의동 실장은 “불필요하거나 비용 낭비적인 문제 분야는 집중ㆍ중점 심사하고 요양기관의 진료비 사전 점검 청구제를 올해 시범사업을 진행할 계획이다. 시범사업이 종료되면 내년도에는 본사업을 시작할 것”이라고 설명했다.

이어 “심사에 대한 기존의 인식을 바꿀 수 있도록 노력해 수직적 관계가 아닌 수평적 관계로 변화할 것이다. 따라서 과다, 불필요한 비용 지출 방지 역할 뿐 아니라 진료비의 효율적 사용과 적정진료를 유도할 것”이라고 덧붙였다.