심평원, 적정성평가ㆍ현지조사 연계 심사 강화!

데이터마이닝-전산심사 확대…`10년 9천52억 건보 절감

심평원은 올해 적정성 평가와 현지조사를 연계하는 등 시스템을 보완ㆍ개선해 심사의 전문성을 높인다는 방침을 밝혔다.

이처럼 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 심사업무보다 체계적으로 개선하려는 것은 건강보험 재정 절감은 톡톡한 효과를 보았기 때문으로 풀이된다. 실제 심평원은 지난해 의료기관 진료비 심사업무 등을 통해 9천52억원을 절감했다. 이는 2009년보다 918억원이 증가한 금액이다.

심평원은 건강보험ㆍ의료급여ㆍ보훈 환자 등 진료비 심사건수가 2010년 기준으로 13억8백만건(청구 총진료비 약 49조2천억원)으로 매년 증가하고 있다고 밝혔다. 그럼에도 불구하고 심평원은 체계적인 심사시스템(사전예방, 심사조정, 사후관리 등)을 통해 다각도로 노력한 결과 이 같은 재정절감 효과를 얻었다고 자평했다.

적극적이고 체계적인 심사시스템을 통해 재정절감의 효과를 얻은 심평원은 올해 더욱더 심사에 효율화를 가한다는 계획이다.

이와 관련 심평원은 “심사ㆍ요양급여 적정성 평가ㆍ현지조사 연계 등 시스템을 보완ㆍ개선하고, 의료기관별 종합파일 활용을 통한 심사 프로세스를 지속 개선할 것”이라고 전했다.

이어 심평원은 “비급여 상병 부당청구 등 데이터마이닝을 활용한 현지조사를 강화하는 한편, 심사위원 및 동료심사의 적극 참여로 전문적 심사 보강, 전산심사 확대 등 다각적으로 심사효율화를 위한 대책을 강구해 나갈 것”이라고 강조했다.

한편, 지난해 심평원의 재정절감 효과를 살펴보면 ▲진료비를 청구하기 전에 의료기관에서 적정한 진료와 올바른 청구가 이루어지도록 사전예방 활동에 힘쓴 결과 4천215억원 ▲청구한 진료비는 전산ㆍ인력 심사를 통해 3천301억원 심사조정 ▲현지조사, 의약품관리, 의료기관이 신고한 인력ㆍ시설 등 사후관리 강화로 1천536억원을 의료기관으로부터 환수하는 등 2010년도에 총 9천억원 이상 국민 진료비를 절감했다.

또한, 심평원은 지난해 5246개 기관을 대상으로 심사ㆍ평가결과 정보, 유사 규모기관과 비교한 진료지표, 심사기준 등 의료기관별 맞춤정보를 제공ㆍ제공했다.

이 같은 활동에 대해 심평원은 “적정 진료가 이루어지도록 전문적이며 직접적인 활동을 했다. 또, 청구시 착오ㆍ오류를 최소화하기 위해 의료기관 스스로 점검 수정할 수 있도록 ‘사전점검서비스 확대’ 등 사전적 예방 활동으로 심사 업무의 효율화와 효과를 높였다”고 말했다.

아울러 심평원은 연간 13억 건에 달하는 진료비 청구건의 효율적 심사를 위해 IT를 활용한 전산화를 지속적으로 추진해 왔다.

이와 함께 T/F 활동을 통해 전체 외래 청구건의 50%를 전산화하는 등 전산심사를 확대 적용하고 있으며, 심사기준의 전산화, 의료기관이 신고한 인력ㆍ시설ㆍ장비와 진료를 연계한 전산점검 확대 등 최대한 전산으로 자동 점검하도록 했다.