“지불체계, 외래 인두제-입원 DRG 전면 도입”

신영석 박사 “제도 개선위해 병원 회계기준 정립”

외래는 인두제를 통한 주치의 방식으로 예산 총액을 결정하고, 입원에 대해서는 DRG를 전면 도입하되 총액을 결정한 후 에피소드 건수에 따라 사후가격제 도입해야 한다는 주장이다.

한국보건사회연구원 신영석 박사는 3일 원희목 의원실에서 주최하는 ‘건강보험재정의 현황과 전망을 통해 살펴본 지속가능한 건강보험 토론회’에서 주제발표를 통해 이같이 밝힐 예정이다.

신영석 박사는 “국고지원 규모가 현행처럼 보험료 수입의 20%를 유지해도 2020년 보험료율은 9%를 초과할 것으로 예상되어 보험가입자 당 현재보다 2.9배의 보험료를 부담해야 한다”면서 “현행 재정방식으로는 건강보험 지속성에 한계가 있을 것으로 판단, 별도의 재원 확충 방안이 모색되어야 한다”고 말했다.

공급자와 보험자 그리고 가입자의 이견이 가장 큰 진료비 지불제도 개선과 관련해 신영석 박사는 “장기적으로는 현행 진료비 지불보상제도를 행위별 수가제도와 같은 사후적 보상체계보다는 총액예산제, 총액계약제, 인두제, 포괄수가제 등 사전적 보상체계로 변화시켜 각 병원이 비용절감동기를 가지고 불필요한 고가장비의 도입과 활용을 스스로 억제하도록 해야 한다”고 제언했다.

이오 함께, “공급자의 책임 부과를 위해 외래는 인두제를 통한 주치의 방식으로 예산 총액을 결정하고, 입원에 대해서는 DRG를 전면 도입하되 총액을 결정한 후 에피소드 건수에 따라 사후가격제 도입해야 한다”고 밝혔다.

또한, 단기적으로는 소비자의 비용의식 제고를 통해 상급병원에 대한 외래 이용을 억제해야 한다는 의견을 내놓았다.

즉, 종합전문, 종합병원, 병원의 외래 본인부담률을 인상해 경증 외래환자를 1차 의료기관으로 유도하고, 고혈압 당뇨 등 만성질환 또는 감기 등 경질환에 대해서는 상급병원 이용에 대한 소비자의 비용의식 제고시켜야 한다는 것이다.

이와 함께, 외래 약제비 본인부담률을 처방기관 종별에 따라 차등화, 요양기관종별 진찰료 상대가치 차이 해소, 외래에 한정해 선택진료료 폐지해야 한다고 보았다.

그는 “상급종합병원의 외래환자 수를 제한할 필요가 있다. 의사가 1시간 당 진료할 수 있는 환자의 수를 의원급 차등수가제 기준에 맞추어 약 8~9명으로 제한해야 한다”고 제언했다.

특히, 의료전달체계 개편과 관련해 신영석 박사는 현행 1, 2, 3차 방식을 1차와 3차 중심으로 개펴해야 한다는 입장이다.

신영석 박사는 “일차의료 강화를 위해 1년 동안 일정 기준을 초과한 환자 대상 현행 선택병의원제 도입해야 한다”며 “그 외 희망자에 한해 선택병의원제에 가입할 수 있도록 하되 이에 상응하는 인센티브 제공, 선택병의원으로 선택된 공급자에게 현행보다 높은 수준의 인두제 개념의 만성질환관리료 제공할 필요가 있다”고 설명했다.

다만, 이를 위해 현행 중소병원를 중장기적으로 전문병원 또는 거점병원으로 유도할 필요가 있다.

신영석 박사는 “경쟁력 있는 병원 중심으로 행정적, 재정적 지원을 통해 특정질환 중심의 전문병원으로 기능을 유도해야 한다”면서 “시설 및 장비가 잘 갖추어진 병원은 지역별 거점병원으로, 시설 및 장비가 상대적으로 열악한 병원은 장기요양병원으로 유도, 중장기적으로 2차 전달체계 기능을 없애고 1차와 3차 중심의 전달체계로 개편하고, 대형 종합전문병원 및 지방 종합병원은 중증질환 입원 중심 기능으로 재편해야 한다”는 대안을 제시했다.

아울러, 신영석 박사는 고가 의료장비에 대한 건강보험 급여정책의 변화를 꾀해야 한다는 주장이다. 기계적인 측면과 임상적 측면 모두에서 효과성이 입증된 장비에 대해서만 보험급여화하고, 고가의료장비의 일련번호를 식별해 대당 연간 보험급여횟수에 따라 수가를 연동하고, 기준 이하인 장비에 대해서는 수가의 상한을 설정해 비효율적안 사용 억제하자는 것이다.

이어 고가의료장비의 보험급여화 여부를 결정할 경우, 경제성 평가를 의무화해 경제성이 입증된 경우에 한해 장비의 급여화 인정해야 한다고 덧붙였다.

그러나 제도의 개선을 위해서는 의원과 병원의 경영실태, 재무성과와 원가구조 등에 관한 객관적 자료와 특히 병원의 회계기준 정립이 반드시 고려되어야 할 사항으로 꼽았다.

신영석 박사는 “진료전달체계의 확립을 통한 의료기관의 기능적 분화 및 일반의와 전문의가 역할분담 성립, 총액진료비 계약제가 특정 진료영역에만 적용될 때에는 비보험 진료영역으로의 대체효과가 발생할 우려가 있으므로 보험급여의 지속적인 확충 필요하다”고 피력했다.

덧붙여 “의료의 질 관리를 위해 의료서비스 평가제도 확립, 의료기관에 대한 정보 공개 확대 및 IC카드를 통해 환자에 대한 통합연계 서비스 제공 체계 구축과 제도 개편 당시 공급자들이 동의할 수 있는 정도의 수가 조정이 있어야 할 것”이라고 강조했다.