산전진찰 NST, 근거없어 임의비급여 환불해야

법원 “의학적 불가피ㆍ수진자에게 설명자료 없다” 판결

의학적으로 불가피하지 않다는 자료가 없는 상황에서 산전 진찰의 목적으로 NST(비자극검사, Non-Stress Test)를 임의비급여로 시행할 경우 수진자에게 이를 환불해야한다는 판결이 나왔다.

서울행정법원 제1부(부장판사 오석준)는 최근 산부인과 의사 11명이 건강보험심사평가원을 상대로 낸 NST 진료비 환불 처분 취소 소송에서 “산모에게 NST를 시행할 수밖에 없었던 의학적 사정이 있었다거나 수진자들로부터 임의비급여에 대해 충분히 설명한 후 사전 동의를 받았다고 인정할만한 자료가 없다면 이에 대한 환불은 정당하다”고 판결했다.

NST는 임신 후반기 산모와 태아의 상태를 확인하는 산전 검사로 본래는 분만 전 감시에 해당하는 경우에만 요양급여를 인정했으나 지난 2009년 3월 10일 요양급여고시변경에 따라 임신 28주 이상 임부에서 산전 진찰상 감시의 목적으로 행해진 경우에도 1회까지 요양급여를 인정한다. 다만 1회를 초과해 시행한 경우에는 전액 본인이 부담을 해야 한다.

앞서 A 씨를 포함한 산부인과의 11명은 2009년 3월 고시변경 이전에 실시한 산전 진찰 목적의 NST에 대해 심평원으로부터 ‘과다본인부담금’이란 지적을 받고 수진자들에게 이에 따른 진료비를 환불하라는 명령을 받았다.

그러나 이와 관련, 원고들은 “NST가 신의료기술로 인정돼 지난 2009년 고시가 변경된 상태이므로 수가신설이 필요하다고 의료행위전문평가위원회가 결정했던 2003년 부터는 급여대상이나 비급여대상으로 소급 적용돼야 한다”며 “고시 시행 전이라 하더라도 신법우선 원칙에 따라 새로운 고시규정을 적용해야 한다”고 반박했다.

특히 NST가 신의료기술에 해당하지 않는다 하더라도 원고들이 실시한 NST는 의사로서 최선의 진료를 하기위해 불가피하게 당시 기준을 초과해 시행한 것이므로 ‘의학적으로 불가피한 임의비급여’에 해당한다며 임의비급여는 정당하다고 주장했다.

이와 관련, 재판부는 “태아이상 등이 의심되는 의학적으로 불가피한 사정이 있었다거나 수진자들에게 임의비급여에 대해 충분히 설명하고 동의를 받았다는 점을 인정할 만한 자료가 없다”며 원고들에게 패소 판결을 내렸다.

우선 재판부는 고시변경 전에도 요양급여대상으로 일정부분을 인정해왔기 때문에 신의료기술이 아니며 특별한 규정이 없는 한 변경 전의 구 법령이 적용돼야하므로 종전 고시규정에 따라야 한다고 판단했다.

하지만 기존의 급여기준과 허가사항에 따른 진료행위만으로는 환자의 생명과 직결되는 중대하고 심각한 상황에 대처할 수 없는 경우까지 예외 없이 위의 법리를 그대로 적용하는 것은 불합리하다고 밝혔다.

따라서 의학적으로 불가피한 사정과 의학적으로 타당성을 인정할 수 있는 진료행위, 환자 측에 급여기준을 위반한 행위에 대한 충분한 설명과 사전동의, 적정한 비용이 인정된다면 의학적으로 불가피한 임의비급여에 해당한다는 것.

이에 재판부는 “원고들이 수진자들에게 산전 진찰상 감시의 목적으로 NST를 실시할 당시 예외를 인정할만큼의 불가피한 사정이 있었다거나 수진자들에게 급여 기준을 위반한 진료행위라는 사실을 충분히 설명하고 사전동의를 받았다는 자료가 없다”며 원고들의 청구를 기각했다.