부당청구, 조사-처벌할 조직 신설?

심평원 연구소, 의무기록 심사…의사를 의무교육까지!

늘어나는 부당청구를 차단하기 위해서는 조사 및 처벌을 담당하는 별도의 조직 신설과 함께 법안을 마련할 필요가 있다는 연구결과가 제시돼 관심을 모은다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가연구소(소장 최병호) 연구책임자 강희정 부연구위원은 ‘부당청구 사전예방체계 구축 방안’ 연구보고서를 통해 이같이 밝혔다. 이번 연구는 건강보험 진료비의 청구ㆍ심사ㆍ지급 과정의 모든 단계에서 부당청구 예방을 위한 제도 정비 방안 등을 담고 있다.

특히 연구보고서에서는, 부당청구에 대한 강력한 조사권과 집행력을 통해 예방할 수 있었다는 외국의 사례를 내놓았다.

현재 국내의 현지조사는 복지부 장관에게 법적권한이 있고, 심평원 등은 업무를 지원하고 있다. 심평원이 실질적인 업무수행을 하면서 피조사자인 공급자와 법적 마찰과 갈등이 심심찮게 발생하고 있다.

이에 강희정 부연구위원은 “지금의 현지조사는 집행력을 통해 기대하는 잠재적 예방효과를 훼손시킬 수 있다”면서 “부당청구의 사전 예방시스템 구축에 있어 직접적인 예방 활동의 정비와 함께 반드시 고려되어야 하는 것은 부정행위에 대한 조사와 처벌제도의 집행력”이라고 말했다.

따라서 부당청구의 사전 예방을 위해 이를 전담할 수 있는 별도 조직이 필요하다는 것이 강희정 부연구위원의 의견이다.

강희정 부연구위원은 “부당청구를 조사하고 처벌하는 별도의 조직을 신설하거나, 복지부의 감사실 기능을 확대하는 방법이 검토될 수 있다”며 “복지부가 법무부 등의 유관기관과 공조체제를 갖고, 부당청구에 대한 조사권을 갖기 위해서는 건보법보다 상위법으로 부당청구의 예방과 관리를 목적으로 하는 별도 법이 마련될 필요가 있다”고 주장했다.

또한, 부당청구를 예방하기 위한 방안으로 지불 후 심사 확대 등이 고려됐다. 강희정 부연구위원은 미국 CERT 시스템의 벤치마킹이 필요하다고 보았다.

미국의 CERT 시스템은 메디케어 행위별 수가제로 매년 지급된 진료비 청구건을 대표하는 표본을 무작위로 추출한다. 이후 관련 의료공급자에게 추출된 청구건의 의무기록 자료를 요청, 잘못 지급된 금액을 조사함으로써 메디케어에서의 지급오류를 추계한다.

즉, 현행 지불 전 심사 중심에서 지불 후 심사 중심으로 심사체계를 변화시킬 필요가 있다는 것이다.

강희정 부연구위원은 “지급전 심사는 자동화 심사의 확대를 통해 심사인력에 의한 전문심사를 최소화하고, 지급 후 심사에서 의무기록 확인 심사를 확대함으로써 부당청구 의심사례 선정의 정확도를 제고할 수 있다”며 변화를 주문했다.

뿐만 아니라 사후관리 방안으로, 현지조사 결과 행정처분 또는 처벌 대상자를 교육 대상자로 선정해 원인행위의 재발을 예방할 수 있도록 별도의 교육프로그램를 제공을 고려되어야 할 부분으로 제시됐다.

이와 관련 강희정 부연구위원은 “사후관리 업무에 교육 이수에 대한 규정을 두어야 한다. 공급자들이 현지조사의 결과에 대한 불만으로 교육에 불참할 수 있으므로 의무교육기간에 대한 규정을 두거나 교육 참여에 대한 업무정지기간 경감 등 인센티브 마련 등을 추가적으로 고려해야 한다”고 설명했다.

아울러, 부당청구를 예방하기 위한 방안으로 심사평가연구소는 복지부와 유관기관이 제공하는 다양한 정보를 공급자 중심의 독립적인 정보망으로 통합시키고, 이용의 편의성을 제고한 ‘공급자 지원 및 교육시스템’을 구축하는 것이 부당청구를 예방하는 점진적 과정의 시작이라고 제언했다.