부당청구 업무정지·과징금 산출기준 개선되나

고법 4년전 판례 불구 시정 늦장에 국감서도 개선 촉구

요양기관의 부당청구로 인해 정부가 업무정지 처분 및 과징금 부과를 적용할 때의 기준인 부당비율이 앞으로 개선될 것으로 보인다.

현행 부당비율 산정방식은 총부당금액을 분자로, 요양급여비용총액을 분모로 하고, 100을 곱하고 있다.

분자인 총부담금액에는 임의비급여와 원외처방약제비 등이 포함되 있지만 분모에는 포함돼 있지 않아 비율이 높아질 수 밖에 없다.

그러나 개선안에는 분자에만 포함된 임의비급여 및 원외처방약제비가 분모에도 포함돼 비율이 낮아질 것으로 전망된다.

고등법원은 지난 2008년 현행 부당비율 산정방식에 따른 업무정지 기간 및 과징금 부과가 문제가 있다는 판례를 내놓았다.

하지만 4년이 지났지만 부당비율 산정방식은 개선되지 못하고 있어 업무정지 기간 및 과징금 부과 비율이 적절하지 못하다는 의료계의 반발이 커지고 있다.

결국 국회는 지난 국정감사에서 부당청구에 따른 행정처분을 부과할 때 부당비율 산정 개선을 요구했다.

복지부의 국회의 지적에 대해 현재 부당비율 개선을 검토하고 있는 것으로 알려졌다.

국회와 복지부에 따르면 현행 부당비율 산정 방식에 분모 항목에 임의비급여와 원외처방약제 등을 포함시키는 것을 검토하고 있다.

복지부 관계자는 "현재 심평원에서 부당비율 산정 방식에 대한 개선안을 보고 받은 것은 맞다"면서도 "개선 방안을 검토하고 있는 단계일 뿐"이라고 확인해줬다.

관계자는 이어, "지금은 검토단계이기 때문에 언제 개선안이 구체화될지는 미지수"라며 "많은 시간이 필요해 보인다"고 설명했다.

특히, 지난 2008년 고등법원의 판례에 대한 의견도 양분된 상태인 것으로 전해지고 있다.

즉, 현행 부당비율이 적정하다는 의견과 과하다는 의견이다.

한편, 현행 부당비율 산정방식에 따르면 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 하고 있다.

하지만 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 보고 있다.