믿는 직원이 진료비허위청구 신고…5300만원 환수

전자차트서 허위기록 포착-제약사 직원까지 ‘가짜환자’ 포장

의료기관을 운영하는 원장이 가짜 환자를 만들어내며 요양급여비용 허위청구를 일삼다가 이를 목격한 직원으로부터 신고를 당해 5300여만원의 환수처분을 받았다.

서울행정14부(재판장 진창수)는 최근 의사 A씨가 국민건강보험공단과 지자체를 상대로 낸 요양급여비용환수처분취소 소송에서 원고 패소판결을 내렸다.

원고가 진료기록에 사용하는 의사랑 전자차트에서 차트의 입력일자가 환자의 접수일자보다 앞서는 등의 허위기록이 포착됐으며, 진료를 받지 않은 제약사 직원까지 진료를 받은 것처럼 허위로 기록돼 있다는 이유에서다.

앞서 해당 의원의 직원은 “원고가 실제로 진료한 환자보다 더 많은 수의 환자에 대해 요양급여비용을 청구했으며 입원하지 않은 환자들에 대해서도 입원비를 청구했을 뿐 아니라 물리치료사가 아닌 일반직원들이 물리치료를 하고있다”며 민원을 제보했다.

이에 실시된 현지조사에서 보건복지부는 원고가 내원일수를 거짓으로 작성하거나 늘려서 작성했으며 무자격자가 물리치료를 실시해 이학요법료를 청구한 것을 적발해냈다고 밝혔다. 이에 공단과 지자체는 A씨에게 약 5300여만원의 환수처분을 내렸다.

그러나 A씨는 “현지조사 대상이 된 시기는 개원한 지 얼마되지 않아 운영방법이 미숙했던 때로, 실제 진료를 하고서도 진료기록부에 기재를 누락하기도 했다. 이에 뒤늦게 진료내역을 추가하는 과정에서 진료일자와 진료기록부 데이터상의 연번호 생성일자가 다르게 된 것”이라고 반박했다.

물리치료사에 대해서도 “실제 일요일에 출근해 물리치료를 실시했기 때문에 이에 대한 이학요법료를 청구한 것”이라고 항변했다.

이와관련, 재판부는 “물리치료사가 일요일에 근무했다는 취지의 연봉계약서와 사실확인서가 있는 만큼 직원의 제보내용만으로는 허위 아학요법료 청구를 인정하기 어렵다”며 원고의 주장에 이유가 있다고 판단했다.

하지만 요양급여비용의 허위청구에 대해서는 원고의 소송을 기각했다.

재판부에 따르면 의사랑 프로그램에서는 환자가 원무과에서 접수를 하는 시점에 전자차트의 연번호가 생성된다. 따라서 A씨의 주장대로 ‘진료기록부에 기재를 누락했다가 뒤늦게 진료내역을 추가하는 과정에서 진료일자와 연번호 생성일자가 다르게 됐다’는 주장을 믿기는 어렵다는 것.

전자차트 연번호의 선-후와 접수일자의 선-후가 일치해야 하는데도 그렇지 않은 전자차트가 다수 발견됐을 뿐 아니라 전자차트 입력일자가 환자의 접수일자보다 앞서는 경우도 존재하기 때문이다.

특히 전자차트에 기록된 수진자 중 제약사 직원 등은 진료를 받지 않았는데도 진료내역이 기록돼 있었으며 처방전이 과거일자나 미래일자로 발행된 사례가 있었다. 이같은 점에 비춰볼 때 전자차트 상 연번호 생성일자와 진료일자가 서로 다른 2700여 건의 진료기록은 허위 진료내역이라는 게 재판부의 판단이다.

이에 재판부는 무자격자가 실시한 이학요법료 부분의 처분은 위법하다고 봤지만 이 외에 환수처분은 적법하다고 판결했다.