법원, 척추수술 무리한 급여비 삭감, 취소하라

의사가 수술 꼭 필요하다는 판단아래 진행…삭감은 위법

법원이 무리한 척추수술 삭감처분에 대해 위법하다며 경종을 울렸다.

서울행정법원 제1부(재판장 오석준)는 최근 척추수술 삭감처분을 받은 의사 A씨가 건강보험심사평가원을 상대로 낸 요양급여비용삭감조정처분취소 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다.

요양급여 청구 기준에서 수술의 필요성과 절박성이 인정되는 증상인데도 불구, 심평원의 무리한 삭감으로 인해 요양급여를 청구할 수 없게되는 불합리한 상황이 발생할 수 있었기 때문에 위법하다는 이유에서다.

앞서 의사 A씨는 환자 B씨에 대해 제2번 요추 압박골절로 진단하고 골편절재술과 척추제제거술(요추), 척추전방고정술-전방고정을 시행했으며 이에대한 요양급여비용을 심평원에 청구했다.

그러나 심평원은 “환자 B씨가 골다공증성 골절의 일반적 수술 적응증에 해당하지 않는다”며 수술관련비용 500여만원을 삭감했다.

A씨는 이에 불복해 피고를 상대로 이의신청을 했지만 기각됐고, 항생제 투여분을 제외한 수술관련 비용에 대해 건강보험분쟁조정위원회에 심사청구를 했지만 기각됐다.

이에 A씨는 심평원을 상대로 소송을 제기했다.

A씨는 “환자 B씨를 골다공증성 골절로 진단하지 않았는데도 심평원이 B씨를 골다공증성 골절의 수술적응증에 해당하지 않는다는 이유를 들어 삭감을 한건 부당하다”고 항변했다.

원고에 따르면 환자는 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통을 동반한 후만각의 진행이 발생했으며 수술 전 압박률 40%이상, 후만각 변형 30도 이상으로 측정됐다. 이는 요양급여 적용기준에 해당한다. 즉 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준에서 정한 ‘불안정성 척추골절’에 해당하는데도 수술 비용을 삭감했다는 것.

실제로 환자 B씨는 재활의학과에서 적극적인 보존치료를 받았는데도 통증이 지속되고 변형의 진행이 계속되며 신경학적 증상을 동반한 척추 후만의 진행이 관찰됐다. 이에 신경외과 진료를 받은 결과, 추체압박률 65%, 후만변형 43도, 제2요추는 거의 편평 척수 상태로 제1요추와 유합됐다는 소견을 보였다. 이는 요양급여기준에서 불안전성 척추골절과 관련, 척추경 나사를 이용한 척추고정술을 인정하고 있는 범위다.

이에 재판부는 심평원의 삭감이 부당하다며 의료진의 손을 들어줬다.

재판부는 “심평원이 환자 B씨를 골다공증성 골절에 해당하는 것으로 전제한 후 삭감 처분을 한 것은 부당하다”며 “수술당시 환자는 추체압박률 50%이상, 후만변형 34도 이상으로 약 2년간 보존적 치료에도 불구하고 상태가 심해졌다”고 말했다.

따라서 이를 인정하지 않는다면 수술의 필요성과 절박함에도 불구하고 요양급여를 청구할 수 없게되는 불합리한 상황이 발생하게 된다는 것이다.

재판부는 이어 “원고는 환자 B씨가 장기간에 걸쳐 보존적 치료를 받았는데도 통증을 동반한 후만각이 진행돼 수술이 꼭 필요하다고 판단, 수술을 신중히 결정한 것으로 보인다”며 원고 승소 판결을 내렸다.