안과에서의 요양급여기준 이것만 알면 걱정 뚝!

낮병동 입원 재진진찰료 불인정…심평원 직접 청구 안내

낮병동 입원 시 재진진찰료 불인정 등 안과에서의 요양급여기준을 심사 사례와 함께 발표돼 주목된다.

박효숙 건강보험심사평가원 서울지원 심사평가 2부 차장은 12일 열린 대한안과의사회 학술대회에서 ‘안과에서의 요양급여 기준 및 심사 사례’를 발표했다.

발표에 따르면 낮병동으로 입원해 백내장 수술 시 재진 진찰료는 인정되지 않는다.

행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료에 따라 예정된 외래 수술을 위해 내원하는 경우 진찰료가 산정되지 않기 때문이다.

형광안저혈관조영술시 후루오레사이트 주입수기료를 정맥내일시주사로 청구할 경우 정맥내일시주사 수기료로 심사 조정된다.

행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제3장 영상진단 및 방사선치료료에 따라 조영제 주입료와 방사선 필름 현상료(현상액 및 정착액 비용 등)는 소정 방사선 진단료에 포함되므로 별도 산정되지 않는다.

동일 목적을 위해 2이상의 마취를 병용한 경우 또는 마취 중에 다른 마취법으로 변경한 경우에는 주 된 마취의 소정점수만 산정되니 주의가 필요하다.

예를 들어 백내장 수술 시 마취 목적으로 구후주사와 뇌신경및뇌신경말초지차단술을 사용했을 경우 한가지만 청구할 수 있다.

야간(오후 6시~아침 9시) 또는 공휴일에 응급진료가 불가피해 처치 및 수술을 했을 경우에는 소정점수의 50%를 가산 받을 수 있으니 알아둬야 한다.

단, 이 경우 해당 처치 및 수술을 시작한 시각을 기준으로 정한다.

속눈썹중으로 청구된 첩모발거술 및 첩모전기분해술을 양안에 실시할 경우 주된 수술 한 가지만 인정되니 주의 해야 한다.

또한 수술 시 양안 명시는 필수이니 알아둬야 한다.

근접하고 있는 다발성을 수개 처에서 절개한 경우나 동일 검내에 존재하는 맥립종, 산립종의 수술 등은 1회 절개로 인정되는 명심해야 한다.

아울러 인공 수정체삽입술을 백내장수술과 동시 실시할 경우 인공 수정체삽입술은 일차로 청구해야 한다.

동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 소정점수가 높은 수술은 소정점수에 의해 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소저어 점수의 50%를 산정하니 착오없도록 주의해야 한다.

또한 INTER KIT는 백내장수술, 이차인공수정체삽입술, 인공수정체교환술 유리절제술만 인정되며, 2개를 하더라도 1개만 인정되니 이 점 유의해야 한다.

박효숙 차장은 오는 6월부터 의료기관에서 심평원에 직접 청구하고 심사결과를 통보 받을 수 있는 진료비청구 포털서비스도 안내했다.

박 차장은 “의료기관이 진료비를 청구하고 심사결과를 통보받을 때, 그 동안은 KT의 EDI를 이용했지만 오는 6월 29일부터는 의료기관이 심평원에 직접 청구하고 심사결과를 통보 받는 진료비 포털서비스도 제공할 예정”이라고 밝혔다.

그는 이어 “심평원에서 청구 방법이나 문의사항 등을 의료기관에 연락했지만 부득이하게 전화를 받지 못 했을 경우 심평원에 다시 연락해달라”면서 “심평원에서도 의료기관에 도움을 줄 수 있도록 최선을 다할테니 의료기관의 협조 부탁드린다”고 덧붙였다.