3차병원 의뢰·회송절차 어기면 본인 부담률 변경

의약발전협의체, 건보 미래개혁기획단 추진상황 점검

환자가 3차병원에 의뢰·회송 절차를 거치지 않는 경우와 거치는 경우의 수가를 구분해 외래본인 부담률에 차이를 두는 수가 변경 등이 추진될 것으로 보여 추이가 주목된다.

의약계발전협의체는 23일 2차 회의를 열고 건강보험 미래개혁 기획단 추진 상황에 대해 심도있는 의견을 나눴다.

‘건강보험 미래개혁 기획단’에서는 ▲총괄개선반(반장: 보험정책과장)-보험료 부과체계, 의료의 질 등 수가·약가에 포함되지 않는 제도개선사항을 논의 ▲수가개선반(반장: 보험급여과장)-지불제도, 계약방식·종별가산·간호등급 등 수가체계 개선 전반에 대해 논의 ▲약가개선반(간사: 보험약제과장)- 약가제도협의체로 대체해 신약가격 결정방식, 사후약가 관리방식(시장형 실거래가 등) 조정, 적정기준가격제 등 약가제도 개선사항 등이 논의됐다.

이날 회의에서는 수가 개선과 관련해 상대가치제도에 대해 ▲총점관리제도 도입 ▲상대가치 산출 및 조정 절차 마련 ▲자문단 구성 ▲치료재료 연계 등을 검토했다.

특히 의뢰·회송 절차를 거치지 않는 경우와 거치는 경우의 수가를 구분해 외래본인 부담률 변경 등을 추진하고, 요양급여 의뢰서 발급 내실화 및 회송체계 개선 등을 통해 의료기관 기능재정립 유도에 나선다는 방침이다.

과다의료 이용자에 대한 본인부담제도도 검토됐는데, 연간 급여일수 상한제를 재도입해 상한선을 넘는 경우 본인부담을 상향조정하는 방안이 논의됐으며, 본인부담상한제와 산정특례제도를 연계해 비급여 진료비 관리 및 본인부담제 다양화 방안 등도 검토됐다.

이외에도 보장성 정책결정 관리 체계와 관련해 급여우선순위설정위원회 신설 및 국민참여기전 마련, 전문과 그룹 활용 등 급여우선순위 설정 추진이 논의됐다.

또 부과체계와 관련해 소득외 부과요소(재산·자동차)에 대한 부담비중을 낮추는 방안과 고소득자의 적정 보험료 부담을 위해 4천만원 이하 금융소득에도 보험료를 부과토록 하는 등 보험료 부과기반 확대방안이 검토됐다.

한편 이날 회의에서 약가제도협의체는 신약 가격결정에 대해 경제성평가 관련 정보공개 확대 및 약가 탄력적용 기준 명확화, 협상 관련 통계 공개, 희귀난치질환의약품 등에 Risk-Sharing 선별적 적용 검토 등의 개선방안을 논의했다.

또 약가 사후관리 분야에서 ‘사용량·약가연동 개선’과 관련해 최대 10%로 되어 있는 약가 인하율 한도 확대와 협상 대상 기준 개선을 논의했으며, 실거래가 왜곡방지를 위한 신고포상금제도 확대도 검토했다.

리베이트에 대해서도 적발시 보험급여 목록에서 삭제를 검토했는데, 필수의약품 등 안정적 공급이 필요한 경우에는 과징금 및 세무조사로 갈음토록 했다.

이외에도 시장형실거래가 제도에 대해 제도 효과에 대한 객관적 평가 후 제도의 지속여부를 결정키로 했다.