비급여 인공수정체에 DRG 급여 부적절

감사원, 복지부에 일부 포괄수가 이중급여 문제 지적

감사원이 비급여 인공수정체 사용 요양기관에 대해 포괄수가를 급여한 것은 부적절한 지급이라고 지적했다.

고가의 비급여 치료재료인 ‘조절성 인공수정체’ 재료대를 환자로부터 이미 지급받은 의료기관에 다시 인공수정체의 재료대가 포함된 수가를 그대로 지급한 것은 잘못된 것이라는 것.

즉 환자에게 비용을 받았음에도 다시 재료대가 포함된 수가를 받아 이중급여가 됐다는 지적이다.

복지부는 포괄수가제를 운영하며 04년부터 기존 인공수정체 수술 포괄수가에 포함돼 있는 인공수정체(8~18만원)의 기능에 근시 및 원시의 시력개선을 위한 기능이 추가된 고가(155만여원)의 ‘조절성 인공수정체’를 사용하고자 하는 경우 환자부담으로 해당 치료재료비를 지급받도록 하는 ‘포괄수가제 내 비급여 항목’을 결정·고시했다.

감사원은 복지부가 신중한 검토없이 비급여 인공수정체 비용을 환자로부터 지급받은 요양기관에 대해 포괄수가 내에 포함된 인공수정체 비용을 삭감하기 위한 조치를 하지 않았다고 밝혔다.

포괄수가에 이미 포함된 치료재료를 환자로부터 지급받을 수 있는 비급여 항목으로 결정할 때에는 해당 치료재료를 사용한 수술에 대해 포괄수가에 포함된 동일환 기능의 치료재료 비용을 삭감한 뒤 급여를 지급했어야 한다고 지적했다.

비급여 치료재료의 비용을 이미 환자로부터 지급받은 요양기관이 합당한 이유 없이 같은 기능의 치료재료 가격을 이중으로 지급받는 것은 타당하지 않다는 것이다.

또 그 이유로 환자로부터 치료재료의 가격을 지급받은 요양기관에 당초의 포괄수가에 포함된 동일 목적의 치료재료 가격을 포함시켜 급여를 지급하는 경우 요양기관은 치료재료의 가격을 추가로 지급받게 될 뿐아니라 포괄수가제의 당초 취지와 다르게 비급여 항목인 고가의 치료재료를 사용한 요양기관에 오히려 이득을 주는 결과를 초래하게 된다고 밝혔다.

이와 함께 복지부가 획일화된 수가를 강요하는데 따른 의료계의 반발 등에 대한 개선방안으로 ◇요양급여비용 열외군 환자제도를 운영하고 있고, ◇2005년 1월1일부터 2010년 6월30일까지 MRi 검사비용에 대해 포괄수가 외에 별도 보상해 왔으며, ◇포괄수가 내에서도 요양기관이 포괄수가 외에 환자로 100% 부당 항목 및 비급여 항목들을 고시하고 있는 등 요양기관이 포괄수가제로 인해 경제적 피해를 보지 않도록 탄력적으로 제도를 운영하고 있다는 것.

이같이 요양기관의 피해를 방지하는 것과 동일하게 보험자인 보험공단과 건강보험료를 납부하는 가입자도 포괄수가로 인해 비정상적인 피해를 보는 일이 없도록 운영하는 것이 타당하다고 덧붙였다.

이외에도 복지부가 비급여 진료에 대해 요양급여를 청구해 지급받은 요양기관을 업무정지처분 및 과징급을 부과하고, 공단에 요양급여비용 거짓청구 요양기관으로 공고하도록 하는 등 비급여 진료에 대한 급여청구를 엄격히 행정처분하고 있음에도 불구하고 고가의 비급여 치료재료인 '조절성 인고수정체' 재료대를 환자로부터 이미 지급받은 의료기관에 다시 재료대가 포함된 수가를 그대로 지급하는 것은 스스로 비급여 진료에 대한 이중급여를 인정하는 것과 같으며 다른 거짓청구 요양기관에 대한 처분과 모순된다고 지적했다.

이는 비급여 진료에 대한 이중급여 인정한 것과 같은 것으로 ‘거짓청구 요양기관’에 대한 처분과 모순죌 뿐 아니라 오히려 포괄수가 취지에 반하는 고가의 비급여 항목 치료재료를 사용한 요양기관에 이득을 주는 결과 가져왔다는 설명이다.

10년 7월1일부터 11년 9월30일 사이에 비급여 항목인 ‘조절성 인공수정체’를 사용해 수술한 요양기관에 포괄수가를 지급한 내역 분석에 따르면 이를 통한 절개수술은 3,267건이며, 인공수정체 비용으로 요양기관에 4억3549만8253원이 지급됐다.

감사원은 비급여 인공수정체를 사용하는 요양기관에 대한 포괄수가를 지급할 때 포괄수가 내에 포함된 인공수정체의 가격을 빼고 지급하는 등 비급여 인공수정체 비용을 환자로부터 이미 지급받은 요양기관에 추가로 지급하지 않도록 개선방안을 마련하라고 복지부장관에 통보했다.