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만성질환제 인센티브, 기본급+관리환자수 기준

요양급여비용 가산지급 세부 기준 및 방법 등 고시

보건복지부는 지난 21일 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급 세부 기준 및 절차, 방법 등을 고시했다.

고시내용에 따르면 중앙평가위원회의 심의기준에 따라 가산지급대상으로 선정된 ‘양호기관’에는 요양급여적정성 평가주기와 동일하게 고혈압은 반기별, 당뇨병은 연간 평가해 지급한다.

또 가산지급금액은 양호기관 기본급과 관리환자 수에 따른 구간별 지급금액의 합산으로 산정하며 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

기준에 따르면 다른 고시와의 관계는 의원 만성질환관리에 대한 평가 및 가산지급의 기준 등에 관하여 이 고시를 다른 고시에 우선해 적용하고, 이 고시에서 특별히 정하지 아니한 사항은「요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」을 적용한다.

가산지급 대상 요양기관은 의원급을 대상으로 한다.

의원 만성질환관리 대상 질환은 고혈압과 당뇨병으로 국한되며, 대상 상병분류 코드는 고혈압은 I10,
I11, I12, I13으로 하고, 당뇨병은 E10, E11, E12, E13, E14로 하며 상병분류 코드 및 한글명칭은 다음표와 같다.



복지부는 가산급여 선정기준에 대해서도 세부기준을 마련했다.

선정기준은 요양급여 적정성 평가결과를 활용하되, 건강보험심사평가원 원장이 진료심사평가원위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

다만 평가대상 기간 전체 월을 요양급여비용으로 청구하지 않은 경우와 업무정지 또는 과징
금 처분을 받은 경우에는 가산지급 금액을 환수한다.

이외에도 가산지급 대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 보건복지부 장관이 인정하는 경우 제외될 수 있다.

가산지급은 요양급여의 적정성 평가 주기에 따라 고혈압은 반기별, 당뇨병은 연간으로 평가하여 지급하며 평가 주기 변경에 따라 지급 시기를 변경할 수 있다.

가산지급 선정에 대해서도 세부적인 기준을 마련했는데 이에 따르면 가산지급은 요양급여의 적정성 평가 주기에 따라 고혈압은 반기별, 당뇨병은 연간으로 평가하여 지급하며 평가 주기 변경에 따라 지급 시기를 변경할 수 있다.

가산지급 금액의 산정 역시 세부기준을 마련했다.

가산지급 금액은 양호기관에 지급하는 기본 금액과 건강보험 관리 환자 수에 따라 지급하는 구간별 지급 금액 등을 합산해 산정하며, 양호기관의 기본금액 및 구간별 지급금액 등의 세부내역은 심사평가원장이 법 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

이에 따른 가산지급금액은 요양기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 정하며 구체적인 범위는 심사평가원장이 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

심사평가원은 산정한 요양기관별 가산지급 금액을 보건복지부장관의 승인을 거쳐 확정하며 그 결과를 공단 및 해당 요양기관에 통보할 예정이고 이에 따라 가산지급금액을 통보받은 때에는 해당 요양기관에 가산지급금액을 지급해야 한다.

이외에도 심사평가원 원장은 필요에 따라 다른 세부기준을 따로 정할 수 있다.

이 고시는 공포 후 즉시 시행하며 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 해야 하는 기한은 2015년 7월 1일까지다.

복지부는 가산지급 주기를 올해 7월 1일 진료분 평가결과부터 적용한다고 밝혔다.

의료계의 반발로 만성관리제도의 시행이 쉽지 않은 가운데 인센티브제를 통해 제도에 참여하는 의원이 많아질지 추이가 주목된다.